Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка - острые заболевания органов брюшной полости

ПОДВЗДОШНЫЙ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Дифференциальный диагноз нужно проводить с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки, раком слепой кишки, туберкулезом и актиномикозом илеоцекального угла, туберкулезом лимфатических узлов илеоцекальной области, заболеваниями тазобедренного сустава, абсцессом подвздошной мышцы, камнем в мочеточнике, неспецифическим воспалением лимфатических узлов брыжейки (lymphadenitis mesenterialis).
Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки. Содержимое двенадцатиперстной кишки и воспалительный экссудат стекают вдоль правой боковой борозды в правую подвздошную область, раздражают париетальную брюшину и тем самым вызывают клиническую картину, напоминающую острый аппендицит с типичной болезненностью при пальпации, напряжением мышц, болями и гиперестезией. Диагностические ошибки в таких случаях довольно часты. Правильный диагноз ставится только во время операции. Поэтому хирург вынужден зашить рану в правой подвздошной области и производить лапаротомию в подложечной области. Чтобы этого избежать, нужно очень внимательно следить за течением болезни. Внезапное, очень острое начало, которое при остром аппендиците встречается исключительно редко, боли в области правого плеча, болезненность в области правого подреберья, иногда болезненность при поколачивании по спине, исчезновение печеночного притупления говорят против острого аппендицита. Иногда большую помощь оказывает рентгенологическое исследование.
Рак, туберкулез или актиномикоз илеоцекального угла могут протекать так же, как острый аппендицит, т. е. клиническая картина всех этих заболеваний может быть сходной. Известны случаи, когда удаляли червеобразный отросток, а опухоль оставалась незамеченной. В пользу диагноза опухоли или туберкулеза говорят спазматические боли, типичные для непроходимости, и рвота, появляющаяся вместе с болью. Через непродолжительное время возникает картина острой непроходимости в связи с закупоркой нижнего участка тонкого кишечника. Иногда новообразование слепой или восходящей кишки, переходя на переднюю стенку брюшной полости, напоминает аппендикулярный инфильтрат. В таких случаях возможна ошибка, тем более, что опухоли толстого кишечника иногда сопровождаются резкой болью, связанной с непроходимостью. В пользу опухоли или специфического инфильтрата говорит анамнез, плохое общее состояние, при новообразованиях — пожилой возраст больных. Наличие температуры не облегчает диагностики. Правильно распознать болезнь без гистопатологического исследования в некоторых случаях невозможно, особенно тогда, когда возникает перфорация толстого кишечника или абсцесс в районе слепой кишки, напоминающий аппендикулярный абсцесс.
Туберкулез лимфатических узлов брыжейки протекает так же, как воспаление червеобразного отростка, расположенного около гребня подвздошной кости. Боли и мышечное напряжение сильно выражены. Творожистый некроз лимфатических узлов может вызвать раздражение брюшины и появление выраженных перитонеальных симптомов. Туберкулез наблюдается чаще всего у молодых людей, начало заболевания имеет совсем иной характер, чем при аппендиците. На рентгеновском снимке брюшной полости иногда видны очаги кальцификации лимфатических узлов. Правильный диагноз перед операцией бывает редким.
Туберкулез тазобедренного сустава, натечники в подвздошной мышце иногда являются причиной вынужденной позиции бедра в положении флексии. Боли в правой подвздошной области, болезненность при пальпации, легкое мышечное напряжение служат поводом для диагностических ошибок.
Внимательное исследование подвижности бедренного сустава, таза и позвоночника облегчает установление диагноза. В сомнительных случаях вопрос решает рентгеновский снимок.
Камни в мочеточнике. Боли, возникающие при передвижении камня в мочеточнике, соответствуют локализации камня. Частое расположение камня в месте сужения мочеточника соответствует его пересечению с гребешком бедренной кости. При этом клиническая картина очень напоминает острый аппендицит. Диагноз камня в мочеточнике подтверждают: кровь в моче, анамнез (приступы почечной колики или обнаружение больным камней в моче), типичная иррадиация болей в яичко, половой член, мочевой пузырь или бедро. Мышечное напряжение, болезненность при пальпации, задержка газов и стула, а иногда даже перитонеальные симптомы, сопровождающие передвижения камня в мочеточнике, могут затруднять диагноз. В сомнительных случаях вопрос решает хромоцистоскопия.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК, РАСПОЛОЖЕННЫЙ МЕЖДУ ПЕТЛЯМИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

Рис. 57.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с острой непроходимостью тонкого кишечника, заболеванием Крона-Лесневского (Crohn-Lesniewski), воспалением меккелева дивертикула, специфической перфорацией кишок (туберкулез, брюшной тиф), туберкулезом брюшины, пневмококковым перитонитом, разрывом нижнего участка прямой мышцы, камнем в мочеточнике, перекручиванием и гангреной сальника и толстого кишечника (рис. 57).
Острая непроходимость тонкого кишечника. В отличие от острого аппендицита боли при этом заболевании имеют спазматический характер и напоминают колику. В ранней стадии болезни они сопровождаются сильным урчанием. Рвота в случае непроходимости состоит сначала из пищевого содержимого, затем содержит желчь и, наконец, бывает каловой. При аппендиците каловая рвота может появиться только в случае разлитого перитонита. В более поздней стадии непроходимости, особенно при странгуляции, постоянные боли локализуются в подчревной области, при остром аппендиците — в правой подвздошной области. При непроходимости температура бывает нормальной.
У больных с обтурационной непроходимостью нет мышечного напряжения и перитонеальных симптомов, обнаруживается лишь хорошо выраженное вздутие, которое при остром аппендиците появляется только в поздней стадии паралитической непроходимости. Большое затруднение для дифференциальной диагностики представляет странгуляционная непроходимость, которая, как и острый аппендицит, может сопровождаться перитонеальными симптомами. При странгуляционной непроходимости состояние больных с самого начала тяжелое, в ранний период обнаруживаются характерные громкие перистальтические шумы. Ошибку иногда выясняет только необходимая в обоих случаях операция.
Острая форма болезни Крона-Лесневского (ileitis terminalis). Острое гнойное воспаление конечного отрезка тонкого кишечника протекает в форме, напоминающей острый аппендицит при расположении отростка между петлями тонкого кишечника, или в форме острого язвенного
воспаления толстого кишечника. В последнем случае оно напоминает острое воспаление восходящего червеобразного отростка. Правильный диагноз перед операцией ставится редко. Об этом заболевании нужно думать тогда, когда при диагнозе острого аппендицита наблюдается высокая температура и очень большой лейкоцитоз или когда при остром aппeндицитe имеет место понос с примесью слизи, гноя или крови в стуле. В большинстве случаев ileitis terminalis больных оперируют с диагнозом острого аппендицита.
Острое воспаление меккелева дивертикула (кровотечения и непроходимость дивертикула см.). Клинические симптомы при этом заболевании ничем не отличаются от клинической картины острого воспаления червеобразного отростка, расположенного между петлями конечного отрезка тонкого кишечника. Правильный диагноз возможен только у больных, которых оперировали с диагнозом острого аппендицита. При остром воспалении меккелева дивертикула чаще, чем при аппендиците, наблюдается понос, который иногда бывает при воспалении червеобразного отростка восходящего типа.
Перекручивание сальника. Перекручивание или странгуляция сальника (чаще всего правой его части) вызывает симптомы, похожие на острый аппендицит. Боли и болезненность при пальпации локализуются около пупка, сопровождаются рвотой, иногда поверхностной гиперестезией. Поставить диагноз до операции в большинстве случаев невозможно.
Перфорация кишечника (туберкулез, брюшной тиф). Небольшая перфорация кишечника, развивающаяся не слишком остро и быстро склеивающаяся, может клинически протекать как воспаление отростка, расположенного между петлями кишечника. Дифференциальный диагноз довольно труден. Об этом осложнении следует думать всегда, когда у больного подозревается брюшной тиф или туберкулез.
Туберкулез брюшины. Туберкулезное поражение брюшины или туберкулез кишок может начинаться болью в подчревной области, мышечным напряжением, болезненностью при пальпации и даже симптомом Блюмберга. В пользу диагноза туберкулеза говорит анамнез, результат исследования грудной полости, обнаружение в организме туберкулезных очагов. При туберкулезе симптомы обычно не так остро выражены, как при остром аппендиците. Диагностические ошибки встречаются часто.
Пневмококковый перитонит. Дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным, поэтому и ошибки сравнительно часты. Однако в случае сомнения лучше удалить червеобразный отросток при перитоните, чем рисковать жизнью больного только потому, что ошибочно был поставлен диагноз пневмококкового перитонита. Это заболевание чаще всего наблюдается у девушек. Оно начинается повышением температуры до 40°. Иногда в ранний период заболевания бывает понос, общее состояние больного тяжелое, что не соответствует результатам исследования. Боли сначала отмечаются по всему животу, несколько сильнее в подчревной области, напряжение мышц и болезненность при пальпации обычно выражены не так сильно, как при разлитом перитоните, вызванном перфорацией острого аппендицита. Лейкоцитоз высокий, в вагинальных мазках обнаруживаются пневмококки. При дифференциальном диагнозе нужно обратить внимание на возраст и пол больного, высокую с самого начала температуру, симптомы в брюшной области, которые в начальном периоде слабо выражены, тяжелое состояние больных девушек, у которых сознание бывает затуманенным.
Разрыв нижнего отрезка прямой мышцы или гематома, возникшая вследствие разрыва склеротически измененной a. epigastrica interior, может иногда привести к диагнозу острого аппендицита. Зависимость болей от физического напряжения, после которого началось заболевание, пожилой возраст больных, отсутствие рвоты и расстройств со стороны  пищеварительного тракта, нормальный пульс облегчают постановку диагноза. При склерозе важным является обнаружение уплотнений стенок других артерий.
Камни в мочеточнике. Дифференциацию нужно проводить только с отростком, расположенным за конечным отрезком тонкого кишечника.
Перекручивание, или гангрена сальника толстого кишечника часто протекают, как и острый аппендицит, особенно если в процесс вовлекается сальник слепой кишки. Правильная постановка диагноза перед операцией почти невозможна.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В БОЛЬШОМ ТАЗЕ

Постановка диагноза острого воспаления червеобразного отростка, расположенного в большом тазе, является очень трудной, особенно у женщин.
Дифференциальный диагноз у мужчин проводится с непроходимостью толстого кишечника, непроходимостью тонкого кишечника, воспалением дивертикулов толстого кишечника (diverticulitis colonis), камнями в нижнем отрезке мочеточника, воспалением лимфатических узлов, расположенных около крестца.

Рис. 58.
Дифференциальный диагноз у женщин проводится, кроме того, с нарушениями менструации, угрожающим абортом, внематочной беременностью, перекручиванием кисты яичника, острым воспалением придатков, кровоизлиянием в яичник (apoplexia ovarii), острыми расстройствами менструации.

Острая непроходимость нижнего участка толстого кишечника. Непроходимость, вызванная обтурацией сигмовидной и прямой кишок (чаще всего рак), как и заворот сигмовидной кишки, могут клинически протекать, как острый аппендицит.
Это сходство особенно хорошо выражено в случае временной, проходящей непроходимости, сопровождающейся вздутием и периодическими сильными болями. При непроходимости в подчревной области вздутие наблюдается в более поздний период заболевания. При ректальном исследовании в случае непроходимости нижнего отрезка толстого кишечника пальпируется опухоль или раздутая в своей верхней части ампула прямой кишки (симптом Хошенега). При воспалении червеобразного отростка, расположенного в тазе, при исследовании per rectum пальпируется болезненная ригидность по правой стороне- супинация конечности в тазобедренном суставе является болезненной. Температура при остром аппендиците бывает повышенной, чего не наблюдается при непроходимости. При проведении клизмы в случае низкой непроходимости толстого кишечника можно ввести только около 0,5 мл воды. При остром аппендиците воды можно ввести значительно больше, после чего иногда отходят каловые массы и большое количество газов.
Острая непроходимость тонкого кишечника требует дифференциации в тех случаях, когда продолжающийся долгое время или периодически обостряющийся аппендицит вызывает образование спаек, склеивающих тонкий кишечник с боковой стенкой таза или дном дугласова пространства. Острое воспаление отростка, расположенного в тазе, может сопровождаться частым мочеиспусканием, чего не бывает при непроходимости. В случаях воспаления червеобразного отростка при ректальном исследовании обнаруживается всего инфильтрат, при непроходимости тонкого кишечника, склеенного с малым тазом, — только болезненность. В сомнительных случаях диагноз выясняется во время необходимой при обоих заболеваниях операции.
Воспаление дивертикулов толстого кишечника (diverticulitis colonis). Воспалительные изменения в толстом кишечнике, возникшие вследствие патологического процесса в дивертикулах, иногда вызывают острые боли в брюшной области, вздутие и болезненность при пальпации в подчревной области, а также понос или запор, которые также встречаются при остром аппендиците. Дифференциальный диагноз в этих случаях очень труден, тем более, что в острый период нельзя ставить клизму. В пользу заболевания толстого кишечника говорит анамнез, из которого мы узнаем, что с некоторых пор в стуле больного появлялась слизь и кровь и локализация болей в подчревной области. При аппендиците боли часто появляются сначала в надчревной области. После перфорации дивертикула тазового кишечника (colon pelvinum) состояние больных бывает очень тяжелым вследствие развивающегося калового перитонита. На рентгеновском снимке брюшной полости в таких случаях всегда обнаруживается pneumoperitoneum. Наиболее часто встречаются воспаления дивертикулов сигмовидной кишки, при которых боли локализуются по левой стороне.
Камень в нижнем отрезке мочеточника, находясь вблизи пузыря, вызывает сильные боли в подчревной области, иррадиирующие в половой член, позывы к мочеиспусканию и усиленное выделение из уретры. При первом приступе болей, когда нет характерного для почечнокаменной болезни анамнеза, гематурии и камней в моче, вопрос решает цистоскопия или хромоцистоскопия.
Воспаление лимфатических узлов крестцовой области отличается от острого аппендицита высокой температурой, болезненностью передней стенки крестца при пальцевом ректальном исследовании.
Расстройства менструации могут протекать с болью в подчревной, в люмбальной и сакральной областях. Боли эти могут затруднять диагноз в период половой зрелости и климактерический период.
Угрожающий аборт, как и острый аппендицит, начинается иногда болью в подвздошной области. В пользу аборта и против острого аппендицита говорит периодический характер сильных болей, иррадиация болей в крестцовую область, их двусторонний симметрический характер, задержка менструации, результат гинекологического исследования, при котором иногда обнаруживается открытие зева и сокращение вагинальной части матки, более выраженное во время болей.
Внематочная беременность часто ошибочно диагностируется как острый аппендицит. Этого можно избежать, если внимательно произвести осмотр больной и гинекологическое исследование. В пользу внематочной беременности и против диагноза острого аппендицита говорят: задержка менструации, внезапно появляющиеся небольшие кровотечения и коричневатые выделения. Начало болей, которые иногда иррадиируют в область плеча, сопровождается обмороком или внезапной слабостью. В случае внематочной беременности, протекающей в виде graviditas tubaria, боли и кровотечения (кровянистые выделения) могут появиться несколько раз перед первыми приступами острых болей. Острая анемия, бледность кожных покровов встречаются более часто при внематочной беременности после разрыва трубы.
При гинекологическом исследовании обнаруживается несколько увеличенная матка, которая бывает смещена образовавшейся гематомой. Внематочная гематома не представляет диагностических трудностей. В таких случаях пальпируется уменьшение заднего свода, в области которого отмечается флюктуация (свежая перфорация трубы) или ригидность, напоминающая при пальпации сафьян (трубный аборт с примесью крови).

Дифференциально-диагностические признаки аппендицита и острого воспаления придатков

При внематочной беременности нет характерной очередности болей, которая наблюдается при аппендиците (сначала боли в надчревной области, затем в подвздошной).
Перекручивание кисты яичника легко отличить от острого аппендицита, если больная сама чувствовала опухоль перед приступом болей или если киста была диагностирована гинекологом. Постановка диагноза затруднена, если первым симптомом кисты яичника является ее перекручивание. В отличие от острого аппендицита при перекручивании кисты нет характерной очередности появления симптомов, боли с самого начала сопровождаются рвотой. В момент перекручивания кисты может наступить внезапная слабость, которая не наблюдается при остром аппендиците. При перекручивании кисты поверхностная гиперестезия наблюдается редко. Если больная не напрягает мышц, гинекологическое исследование выясняет диагноз. При сильном напряжении мышц стенки живота непосредственно перед операцией в сомнительных случаях следует провести гинекологическое исследование. Такие же симптомы как киста яичника дает также перекручивание фибромы матки на ножке, перекручивание яичника или яйцевода. Диагноз решает операция.
Острое воспаление придатков (см. adnexitis acuta) является наиболее частым гинекологическим заболеванием, требующим дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Дифференциальный диагноз иногда бывает очень трудным, тем более, что нередки случаи одновременного течения обоих этих заболеваний.
Острое воспаление придатков включает воспаление яичников, яйцеводов и окружающих тканей. Воспалительный процесс может ограничиваться только яичником (oophoritis), яйцеводом (salpingitis) или охватывать все разделы придатков, склеивая их с помощью воспалительного экссудата в воспалительную опухоль (tumor adnexorum inflammatorius). Установить диагноз воспаления только одного яичника или яйцевода очень трудно и практически вообще едва ли возможно. Острое воспаление придатков с небольшим инфильтратом напоминает картину острого аппендицита перед перфорацией (при локализации отростка в тазе). То же заболевание с большим воспалительным инфильтратом требует дифференциации с аппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Симптомы свежего инфицирования родовых путей бывают чаще всего двусторонними. Иногда при исследовании брюшной полости обнаруживается болезненность в так называемых пунктах над пупартовой связкой. При аппендиците матка бывает подвижной, безболезненной. При пальпации сводов ригидности не обнаруживается. Только в случаях очень длинного червеобразного отростка может быть болезненность в правом боковом своде.
Острая гонорея у женщин начинается иногда очень сильной болью и, как при остром аппендиците, сопровождается частыми болезненными позывами к мочеиспусканию. Обнаружение гонококков в выделениях шейки матки или уретры помогает установить диагноз.