Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

Рис. 220. Газовое просветление (уровни жидкостей) в толстом кишечнике. Снимок в положении стоя.
Странгуляция тонкого кишечника (заворот, внутренняя грыжа). В странгуляционной петле тонкого кишечника в основном нет газа, так как она прежде всего наполнена жидкостью. В редких случаях в стоячем положении больного можно обнаружить небольшой пузырек газа. Странгуляционная петля видна в виде интенсивной тени, расположенной обычно ниже подвздошной горизонтальной линии в правой подвздошной области или в области promontorium крестца. При изменении положения больного затемнение не перемещается. Выше странгуляционной петли видны характерные для обтурационной непроходимости уровни жидкости (в стоячем положении больного) или наполнение газом петли кишечника (в лежачем положении). Участок кишечника, лежащий непосредственно над странгуляционной петлей, имеет неровную форму, часть его, прилегающая к месту странгуляции, обычно является более короткой, а свисающая часть — более длинной.
Уровни жидкости в тонком кишечнике выше места странгуляции бывают длинными. Они локализуются чаще всего по правой или левой стороне надчревной области.
Следует, однако, подчеркнуть, что именно в случаях странгуляции тонкого кишечника наблюдается отрицательный результат рентгенологического исследования при выраженных и тяжелых клинических симптомах.
Ущемленные грыжи. В случае наружных ущемленных грыж, когда надо узнать, какой участок кишечника находится в грыжевом мешке, рентгенологическое исследование помогает выяснить это. При ущемлении внутренних грыж рентгеновская картина соответствует непроходимости соответствующего участка тонкого или толстого кишечника. При странгуляции в запирательном отверстии иногда в малом тазе, в районе этого отверстия, видно характерное круглое просветление, соответствующее контурам грыжевых ворот, наполненных вздутой петлей.
Странгуляция толстого кишечника. Заворот слепой кишки. На снимках в лежачем положении больного обращает внимание очень характерное, большое вздутие единичной петли толстого кишечника. В связи с тем, что только в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений: а) под правой половиной диафрагмы, б) перед позвоночником, в) влево от позвоночника, в месте, в котором следовало бы ожидать присутствия сигмовидной кишки. Наиболее часто перекрученная слепая кишка расположена с левой стороны, затем перед позвоночником и реже всего по правой стороне. Скрученная, вздутая слепая кишка может иметь почкообразную или овально-круглую форму. Почкообразную форму она приобретает при локализации вздутой петли с правой или левой стороны, кругло-овальную — при локализации перед позвоночником. Почкообразная форма слепой кишки возникает при ее перекручивании вокруг продольной или поперечной оси, кругло-овальная — чаще при перекручивании вокруг косой оси. В области вздутого кишечника хорошо видны сокращения стенки слепой кишки и выраженные haustra- исчезновение их указывает на возможность возникновения некроза кишки.
На снимке, сделанном в стоячем положении больного, иногда в области вздутой петли видны один или два уровня жидкостей, причем последние наблюдаются в тех случаях, когда скрученная слепая кишка расположена косо по отношению к плоскости прохождения лучей. В исключительных случаях заворота сигмовидной и слепой кишок можно произвести вливание небольшого количества контрастного вещества.
Заворот сигмовидной кишки. При завороте сигмовидной кишки оба плеча вздутой петли хорошо видны. При наиболее частом положении двух петель во фронтальной плоскости видны две громадные петли, которые занимают большую часть брюшной полости, доходя иногда от promontorium почти до сводов диафрагмы.

Рис. 221. Заворот сигмовидной кишки- видна раздутая кишка.
Обычно виден переход одной петли в другую, стенки прилегающих петель, складки изгиба на верхушке петли. В связи с появившимися вследствие странгуляции нарушениями кровообращения стенки сигмовидной кишки бывают гладкие ровные, чаще всего не видно характерных для толстого кишечника сокращений и haustra. На снимках в стоячем положении также обнаруживаются два уровня жидкости.
Если части вздутой петли расположены одна за другой, вздутая сигмовидная кишка занимает чаще всего правую половину брюшной полости. При этом на рентгеновском снимке можно увидеть два уровня жидкости один над другим, а также накладывающиеся друг на друга продолговатые контуры обеих петель. При очень значительном вздутии петли находятся не под диафрагмой, а перемещаются влево. Тогда в стоячем положении обнаруживаются четыре уровня жидкости.
При завороте сигмовидной кишки расположенные выше участки толстого кишечника (главным образом поперечноободочная кишка) вздуты однако в меньшей степени, чем сигмовидная кишка. Вздутый толстый кишечник выше места заворота сигмовидной кишки имеет хорошо кровоснабжаемую стенку, сокращения и haustra выражены. При завороте сигмовидной кишки в тонком кишечнике может возникнуть рефлекторное вздутие главным образом за счет газа без уровней жидкости. В свободной брюшной полости при завороте сигмовидной кишки обычно обнаруживается свободная жидкость. При диагностике единственные затруднения создает дифференциация с обтурационной непроходимостью, так как вздутые петли сигмовидной кишки укладываются друг за другом в сагиттальной плоскости. Если есть особые показания для разрешения сомнений, следует вливать контрастное вещество.
Инвагинация у взрослых редко протекает в острой форме. На рентгеновском снимке в зависимости от локализации диагностируется обтурационная непроходимость или заворот соответствующего участка кишечника.
Инфаркт брыжейки. Рентгеновская картина инфаркта брыжейки не типична. Она зависит от величины и локализации инфаркта. При небольшом инфаркте в начальной стадии рентгеновская картина может соответствовать обычной обтурационной непроходимости. Иногда на обзорном снимке видно, что стенка кишечника гладкая, без рисунка, так же как при странгуляции кишечника. Иногда наблюдается вздутие участка тонкого кишечника. Петли вздутого кишечника имеют стертый рисунок с отекшим краем. Иногда обнаруживается присутствие свободной жидкости, на фоне которой встречаются немногочисленные нехарактерные маленькие пузырьки воздуха или уровни жидкости в кишечнике. На очень хороших снимках, как при странгуляции тонкого кишечника, иногда удается увидеть продольное затемнение, соответствующее инфаркту петли (такое затемнение, трудное для обнаружения, имеется также в случаях, когда участок кишечника окружен воспалительно измененным сальником). На снимках, сделанных при различных положениях больного, расположение вздутых петель и взаимоотношение их не меняются. Диагноз должен основываться на клиническом исследовании.