Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки - острые заболевания органов брюшной полости
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Около 25% язв желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечениями, причем в 5% случаев они бывают обильными. Частота появления кровотечения при язвенной болезни не зависит от пола больных и локализации язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Более частыми бывают кровотечения у больных пожилого возраста (старше 45—50 лет) и у людей со склерозом.
Больные с обильным кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто знают о своем заболевании, иногда исследовались рентгенологически. Нужно, однако, помнить, что в 25—50% случаев обильное кровотечение является первым симптомом язвенной болезни. Непосредственной причиной обильного кровотечения может быть какой-нибудь фактор, ухудшающий течение язвенной болезни: физическое напряжение, катар верхних дыхательных путей, очаг инфекции в организме, психическое переживание, злоупотребление алкоголем, сопровождаемое рвотой, злоупотребление пищей.
Появление одной кровавой рвоты наиболее часто встречается при язве желудка. Дегтеобразный стул без рвоты характерен для язвы двенадцатиперстной кишки.
Прогноз и течение заболевания при кровотечении, возникшем из язвы двенадцатиперстной кишки, бывают более тяжелыми, если, кроме дегтеобразного стула, наблюдается и кровавая рвота.
Судьба больного с кровоточащей язвой решается в первые 48 часов (так называемый золотой период), в течение которых нарушение функций организма полностью зависит от характера кровотечения. Если после первого обильного кровоизлияния потеря крови прекращается, то прогноз хороший, особенно если дефицит крови пополняется путем переливания. Если же кровотечения отмечаются неоднократно, прогноз значительно хуже. Вследствие массивного продолжающегося кровотечения через несколько дней возникают симптомы гипоксемии с расстройствами функций печени и почек, которые не устраняются переливанием крови. К сожалению, до сих пор мы не в состоянии предсказать дальнейшего развития процесса: будет ли кровотечение продолжаться или скоро прекратится. Весьма относительным указанием в этом отношении может служить возраст больного и характер болей, сопровождающих кровотечение. Поврежденная артерия у молодого больного сократится скорее, чем твердая, потерявшая эластичность, толстая, склеротически измененная артерия у пожилого человека. Боли, которые наблюдаются до, во время и после кровотечения, ухудшают прогноз. Они могут свидетельствовать о пенетрирующей язве, продолжающейся долго, может быть даже о каллезной язве, при которой шансы на самопроизвольное прекращение кровотечения очень невелики.
Все сказанное выше привело к следующим практическим выводам: возраст больных старше 45—50 лет и боли при кровотечении создают более определенные показания для немедленного оперативного лечения.
Кровотечение возникает вследствие повреждения артерии или вены. При повреждении артерии место кровотечения находится обычно на той стенке сосуда, которая соприкасается с краем язвы. В этой стенке сосуда образуется аневризматическое расширение. Иногда в глубине язвенной ниши можно обнаружить артерию с отверстием, закрытым тромбом. Артерии при старых язвах может быть прерванной или частично поврежденной. Обычно она бывает вдавленной в твердую фибринозную ткань, в связи с чем сокращение ее практически невозможно.
Обильное кровотечение в большинстве случаев возникает вследствие пенетрирующей язвы, чаще всего из язвы, расположенной по малой кривизне желудка или в непосредственной близости с ней. При этом поражается a. gastrica dextra или ее ответвления, а иногда в процесс вовлекаются даже большие сосуды lig. gastrohepaticum. Осложненные кровотечением язвы желудка иногда бывают раковыми. В двенадцатиперстной кишке кровотечения вызываются чаще всего пенетрирующими язвами задней стенки. Наиболее часто язвенный процесс разрушает ответвления или стволы a. pancreato-duodenaliss. a. gastroduodenalis, a. hepatica, a. gastroepiploica d., a. pylorica (рис. 67).
Размеры кровотечения не всегда соответствуют размерам язвы или величине поврежденного сосуда. Кровотечения могут возникать вследствие повреждения больших сосудов, их больших и меньших ответвлений, из расширенных и увеличенных сосудов, расположенных вблизи язвы, из пучкообразных сосудов язвенных грануляций или даже из эрозий.
Язвы тонкого кишечника после резекции или анастомоза. Кровотечение может появиться в различное время после операции. Оно происходит так же, как обильное кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, встречается редко. Иногда кровотечению в таких случаях предшествуют боли, локализованные в области пупка или несколько ниже его. Прогноз серьезный.
Рис. 67. Пункты, в которых чаще всего возникают массивные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки: / — a. pancreatico-duodenalis superior- 2 — a. gastroduodenalis- 3 — a. hepatica- 4 — a. gastroepiploica dextra- 5 — a. pylorica. При язве желудка: 6 — a. gastrica dextra- 7 — ветка a. gasticae dextrae в районе lig. hepato-gastricum.
Гастрит, дуоденит, эрозии. Обильное кровотечение как последствие гастрита и дуоденита и возникающих при этих заболеваниях эрозий диагностируется довольно часто. Кровотечения встречаются обычно при гипертрофическом гастрите, очень редко при поверхностных гастритах. Кровотечение может возникнуть из одной или из нескольких эрозий, которые иногда охватывают почти всю слизистую желудка. При кровотечениях этого типа обращает внимание несоответствие между обнаруживаемыми изменениями и размерами кровотечения. Обильное кровотечение при гастрите или эрозии требует чаще всего оперативного лечения.
Гастрит или дуоденит с эрозиями являются, по-видимому, главной причиной неясных обильных кровотечений из пищеварительного тракта. Если больной не был оперирован, патологические изменения могут исчезнуть через 2—3 недели и тогда никаким исследованием нельзя обнаружить причины кровотечения. Однако из этого нельзя сделать вывод, что все кровотечения невыясненной этиологии вызываются гастродуоденитом. Диагноз, который очень часто влечет за собой оперативное лечение, должен ставиться только после тщательного исследования, исключающего другие возможные заболевания, иногда являющиеся противопоказаниями к операции (например, геморрагические диатезы).
Злокачественные опухоли желудка редко являются причиной обильных кровотечений. Рак желудка вызывает обильное кровотечение только в поздней, прогрессирующей стадии, причем кровотечение возникает чаще всего при раковой язве и только очень редко при фибринозной и инфильтрирующей формах рака. Обильное кровотечение в случаях рака желудка имеет место у больных с установленным диагнозом, большой пальпирующейся опухолью, типичным анамнезом, нормохромной или гиперхромной анемией. В поздний период рака отмечаются метастазы. Однако так может быть не всегда. Например, саркома лимфатической ткани или их метастазы (lymphosarcoma, reticulosarcoma, lymphogranulomatosis) могут вызвать обильное кровотечение, хотя опухоль невелика и клинически не диагностируется.
Сифилис и туберкулез желудка. Специфические туберкулезные и сифилитические язвы редко вызывают обильные кровотечения и только при существовании значительных патологических изменений. Во время массивного кровотечения без серологического и рентгенологического исследования поставить соответствующий диагноз невозможно.
Доброкачественные опухоли желудка. Массивные кровотечения иногда осложняют течение лейкомиомы, аденомы, нейрофибромы, единичной и, что бывает чаще, множественных папиллом. Иногда кровотечение бывает первым симптомом опухоли. Диагноз можно установить только на основании рентгенологического исследования.
Разрыв атеросклеротических сосудов. Разрыв атеросклеротических сосудов желудка очень редко является причиной обильного кровотечения у людей пожилого возраста с атеросклерозом и гипертонией. Диагностика очень трудна, требует точного исключения других, более частых причин кровотечения.
