Проникающие травмы брюшной полости - острые заболевания органов брюшной полости
Видео: Техника топтажа или массаж с помощью стоп
К проникающим ранениям брюшной полости принадлежат колотые раны и огнестрельные ранения. В мирное время первые чаще встречаются в деревне, огнестрельные ранения в большинстве случаев касаются ранения из мелкокалиберного оружия.
Иногда перед обработкой раны трудно определить, является ли она глубокой или поверхностной, не повреждающей брюшины. Ошибочная оценка ранения, основанная на результатах запрещенного зондирования ее, возникает вследствие смещения поврежденных мышц и связок, полностью закрывающих отверстие в брюшине. Чтобы избежать ошибки, все ранения брюшной полости следует тщательно исследовать и обрабатывать в операционной, будучи всегда готовым к возможной лапаротомии.
КОЛОТЫЕ РАНЫ
При таких ранениях, даже в тех случаях, когда они проникают в брюшную полость, внутренние органы могут быть не повреждены, так как петли кишечника отодвигаются от ножа или кинжала, производящих ранение. Разумеется, это не освобождает врача от обязанности в каждом случае обработать рану и проверить состояние внутренних органов. Следует считать возможным повреждение этих органов при обнаружении симптомов шока, кровотечения, раздражения или воспаления брюшины. Убедительным доказательством повреждения являются выделение из раны содержимого желудка, кишечника, желчи, присутствие крови в моче или содержимом желудка, резкое ухудшение общего состояния больного. Часто из колотых ран брюшной полости выходит наружу кусок сальника, что раньше считалось доводом, исключающим возможность повреждения кишечника. Однако этот взгляд ошибочен. Колотое ранение с выпавшим сальником требует такой же проверки внутренних органов, как и другие ранения.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Диагноз огнестрельного ранения не вызывает никаких сомнений. При исследовании необходимо оценить общее состояние больного, определить истинные повреждения внутренних органов, направление снаряда, возможную локализацию снаряда.
Следует помнить, что при огнестрельных слепых ранениях грудной клетки, бедра, ягодиц снаряд может проникнуть в брюшную полость. Точное исследование является очень важным для определения показаний к операции, путей подхода и операционной тактики. Поэтому в каждом случае огнестрельного ранения необходимо произвести общее исследование больного, определить пульс, давление, дыхание. В зависимости от имеющихся повреждений превалируют симптомы шока или кровотечения, которые требуют скорейшего лечения.
Важно узнать подробности ранения: расстояние и направление снаряда, положение больного в момент выстрела. Эти данные облегчают постановку точного диагноза и помогают выяснить странное иногда направление огнестрельного канала, необходимо произвести тщательное клиническое исследование, определить выходное отверстие. Опорожнить желудок, проверяя нет ли крови в его содержимом (зонд оставляют в желудке), опорожнить мочевой пузырь, чтобы выяснить, не содержится ли в нем кровь, обязательно произвести ректальное исследование. Обнаружение свежей крови на пальце хирурга свидетельствует чаще всего о ранении прямой кишки.
Если возможно, надо сделать рентгеновский снимок брюшной полости, грудной клетки и таза, обращая внимание на локализацию снаряда (если он имеется) и присутствие воздуха в брюшной полости.
Напряжение стенки живота, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов указывают на раздражение или воспаление брюшины вследствие кровотечения или перфорации. Однако при оценке симптомов и постановке диагноза следует быть осторожным. Ранение кишечника, особенно в первые несколько час.ов, может протекать без перитонеальных симптомов, а повреждение позвоночника или гематома в забрюшинном пространстве могут вызвать доскообразное напряжение стенки живота, болезненность при пальпации и перитонеальный симптом, имитирующие повреждение кишечника или внутреннее кровоизлияние. Эвентерация кишечника, выделение желчи, содержимого кишечника или желудка через рану, как и обнаружение на рентгеновском снимке воздуха в брюшной полости, являются точным доказательством повреждения внутренних органов.
Врач может определить направление канала, если он мысленно соединит входное и выходное отверстие прямой линией. Только в исключительных случаях пуля проскальзывает по кости и выходит в пункте, не соответствующем прямой линии.
Иногда при слепых ранениях точно определить повреждение органов довольно трудно. Направление выстрела можно установить тогда, когда входное отверстие находится на некотором расстоянии от желудка, мочевого пузыря или почек и в рвотных массах, желудочном содержимом или моче (при опорожнении желудка и пузыря) обнаруживается кровь, или тогда, когда на рентгеновском снимке видна пуля.
Ранение брюшной полости в зависимости от локализации поврежденного органа и рода повреждения имеют свои характерные черты, которые облегчают постановку диагноза.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СИМПТОМАМИ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ранения этого типа характеризуются большой летальностью. В 90% случаев входное отверстие находится в области грудной клетки, в 10% — в брюшной стенке (по статистике второй мировой войны, по Маинготу). Входное отверстие чаще всего располагается ниже VI ребра, хотя в исключительных случаях оно может быть и выше. Более часто встречается ранение правой стороны, может быть, потому, что ранение левой стороны часто вызывает мгновенную смерть из-за ранения сердца.
При слепых ранениях грудной клетки всегда имеется возможность одновременного повреждения брюшных органов.
Наиболее часто бывает повреждена печень, затем селезенка, левая почка, желудок, поперечная ободочная кишка и ее селезеночный угол. Правая почка редко подвергается ранению, так как она закрыта печенью.
Диагностирование повреждения брюшных органов является очень важным, однако иногда оно бывает трудным. Постановка диагноза осложняется еще и тем, что ранения грудной клетки могут вызвать напряжение стенки живота, болезненность и перитонеальные симптомы в соответствующей части надчревной области. Рентгенологическое исследование может дать некоторые указания в отношении повреждения органов брюшной полости или даже уверенность в том, что пуля прошла в брюшную полость. Обнаружение пули сразу под правой диафрагмой говорит о поражении печени без повреждения кишечника. Обнаружение пули под левой диафрагмой не выясняет всех диагностических сомнений, а о повреждении кишечника можно судить на основании клинической картины или свободного воздуха в брюшной полости.
При невозможности рентгенологического исследования диагноз должен основываться только на клиническом исследовании. Симптомы со стороны брюшной полости при повреждении только грудной полости выражены слабее. Как правило, при этом нет рвоты, напряжение мышц меньше, оно исчезает при глубоком дыхании, ограничивается половиной брюшной полости (см. стр. 361), больной может дышать животом. Наличие выраженных перистальтических шумов говорит против повреждения органов брюшной полости. При значительном повреждении диафрагмы может возникнуть диафрагмальная грыжа, на ее присутствие указывают сильные нарушения дыхательной функции, тяжелое общее состояние больного, ослабление или исчезновение дыхательных шумов, редко перистальтические шумы в грудной клетке.
РАНЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Повреждение желудка часто встречается при огнестрельных ранениях, локализованных в левом верхнем районе живота и в нижней части левой половины грудной клетки. Оно характеризуется необильной, постоянной, упорной рвотой, зависящей от раздражения блуждающего нерва. Иногда в рвотном содержимом обнаруживается кровь, иногда через рану выделяется содержимое желудка, газ или желчь.
Повреждение одной только двенадцатиперстной кишки является редкостью. Чаще всего оно сопровождается ранением ободочной кишки, печени, поджелудочной железы, почек, селезенки. Клиническая картина не отличается от таковой при подкожных разрывах (см. стр. 301).
