Лечение перитонита - острые заболевания органов брюшной полости
Лечение перитонита должно основываться на понимании патогенетических механизмов в брюшной полости. Оно сводится к следующим основным положениям:
- быстрой ликвидации воспалительного очага или причин, вызывающих перитонит;
- созданию лучших условий больному, способствующих борьбе организма с инфекцией;
- уничтожению бактерий с помощью антибиотиков и сульфаниламидов;
- борьбе с осложнениями, развившимися в результате перитонита;
а) нарушением кровообращения, возникшим вследствие токсемии-
б) нарушением белкового и водно-солевого обмена-
в) вздутием кишечника,
г) нарушением дыхания.
Ранняя и правильная операция. Необходимость быстрой операции признают все хирурги. Быстрая операция всецело зависит от раннего и правильного диагноза. Поведение хирурга в таких случаях было обсуждено в предыдущих разделах.
Создание условий, способствующих борьбе с инфекцией. Поведение врача будет различным в каждом отдельном случае в зависимости от тяжести инфекции, действия повреждающего фактора (желчь, желудочный сок), общих и местных защитных механизмов, длительности перитонита и общего состояния больного. В распоряжении хирурга в настоящее время имеются следующие средства: дренаж и тщательное зашивание брюшины, сохранение спаек и конгломератов, правильное дыхание, соответствующая позиция больного, переливание крови, плазмы, аминокислот, борьба с водным, солевым и белковым дефицитом.
Дренаж брюшной полости. До настоящего времени нет безусловных показателей для определения, в каких случаях перитонита нужно производить дренаж, а в каких тщательно зашивать брюшную полость. Такое состояние обусловлено тем, что, с одной стороны, помогая организму в борьбе с заражением, нужно стараться сохранить богатый лейкоцитами экссудат, который, по Штейнбергу, берет на себя 80% защитных функций, с другой — удаление бактериальных токсинов является лучшим средством, защищающим организм. Зашивая брюшную полость, мы усиливаем защитное действие фагоцитарных клеток- производя дренаж, выводим токсины наружу. Поведение врача должно зависеть от того, что в данном случае является более важным для организма: сохранение богатого лейкоцитами экссудата или удаление токсина из организма. При хорошей ответной реакции организма, т. е. эффективном фагоцитозе, при переходе большого количества лейкоцитов и макрофагов в брюшную полость и в ранний период перитонита, когда еще не наблюдается токсинов или когда бактерии не вырабатывают токсических веществ, правильным является зашивание брюшной полости наглухо. В случае, когда лейкоциты не в состоянии эффективно бороться с инфекцией или в организме скапливается большое количество токсинов, дренаж брюшной полости является единственным спасением больного*. Решение «проводить дренаж или не проводить» иногда является очень трудным. В таких случаях должно помочь следующее рассуждение. Эффективность защитных механизмов брюшины можно определить по общему состоянию больного перед операцией (нет симптомов токсемии), лейкоцитозу, небольшому периоду, прошедшему от начала заболевания до операции. Если количество жидкости, обнаруженной во время операции, не превышает 500 мл, если она не имеет запаха и не является мутной, подкрашенной желчью, не содержит энзимов поджелудочной железы, если хирург обнаруживает только небольшое набухание забрюшинной клетчатки, умеренное количество фибрина, небольшое вздутие кишечника и ограниченные, видимые невооруженным глазом воспалительные изменения лишь в очаге заражения, в таких случаях после удаления причины инфекции хирург может зашить брюшную полость наглухо.
* Подробные указания в отношении дренажа при отдельных заболеваниях органов брюшной полости описаны в разделах, посвященных этим вопросам.
Если оперируемый находится в тяжелом состоянии (беспокойство, возбуждение, повышенная температура, ускоренный пульс и дыхание, легкий цианоз), если от начала заболевания до операции прошло 2—3 суток, а во время нее обнаруживается много мутной или гнойной жидкости, если жидкость имеет запах, характерный для анаэробного заражения, желтый цвет или содержит энзимы поджелудочной железы, если забрюшинная клетчатка сильно набухла и имеется много фибрина на париетальной брюшине и кишках, если вздутие кишок большое и перитонит имеет тенденцию к расширению, тогда правильным является проводить дренаж брюшной полости.Кроме того, нужно проводить дренаж:
1. В случаях возникновения больших абсцессов, содержащих большое количество некротизированных тканей, являющихся превосходной питательной средой для бактерий. Небольшие абсцессы, вызванные маловирулентными бактериями, можно не дренировать. При больших абсцессах нужно делать дренаж, чтобы не допустить прободения их в свободную брюшную полость. При помощи дренажа токсические выделения удаляются наружу, что делает возможным быстрое заживление раны, сокращает время лечения.
- Когда хирург опасается расхождения швов при анастомозе органов, имеющих просвет. Решение зависит от опыта хирурга.
- Вследствие мелкого, точечного кровотечения, чаще всего из инфильтрованных тканей, может возникнуть резервуар крови, который легко инфицируется. С целью наблюдения над таким кровотечением, а также для удаления крови наружу нужно произвести дренаж области кровотечения в том случае, если хирург не сможет остановить кровотечения при помощи губки или других гемостатических средств.
- При вскрытии забрюшинного пространства в условиях возможного заражения (например, резекция толстого кишечника). Забрюшинная клетчатка не обладает такими защитными свойствами, как брюшина, в связи с чем инфекция в ней распространяется очень быстро, охватывая в короткое время большие области. В этих случаях, если возможно, лучше всего проводить дренаж забрюшинного пространства через люмбальную область.
При дренаже брюшной полости или забрюшинного пространства нужно помнить о возможной опасности при неправильном его проведении. Возникшие осложнения ошибочно могут быть объяснены несовершенством самого метода, а не дефектами его выполнения. Вследствие плохо проведенного дренажа могут быть следующие осложнения: каловые свищи, кровотечения в месте пролежня, возникающие вследствие давления дренажной трубки на кишки или сосуды (чаще всего кровотечения из a. iliaca при червеобразных отростках, расположенных в малом тазу), инфицирование ран, возникновение обширных спаек, которые впоследствии могут быть причиной непроходимости, образование послеоперационных грыж *.
* Дренаж марлевыми тампонами, пропитанными мазью Вишневского, более физиологичен, чем резиновыми трубками: он обеспечивает эвакуацию воспалительного экссудата, способствует отграничению, не вызывает пролежней на органах. — Ред.
Рис. 49. Дренаж брюшной полости.
На рисунке представлены изменения, которые обнаруживаются после 2-недельного дренирования брюшной полости собаки. Кишечник прилегает плотно к дренажной трубке, отверстия в трубке закупорены грануляционной тканью. Через дренаж может выделяться экссудат, расположенный непосредственно в очень ограниченном соседстве с нижним отверстием дренажа (Meleney).
Введение дренажной трубки вызывает воспалительную реакцию, проявляющуюся образованием вокруг нее уже через несколько часов фибринозной пленки, которая отграничивает воспалительный очаг от остальных областей брюшной полости.
В течение 3 дней вокруг дренажа возникает канал, ограниченный грануляционной тканью. Эта грануляционная ткань к 4-му дню способна противостоять бактериальному заражению.
Из сказанного следует, что при дренаже можно достигнуть двух целей- вывести воспалительный экссудат наружу и получить лучшее ограничение воспалительного очага от остальных областей брюшной полости благодаря возникновению сначала конгломератов, а затем спаек и грануляционного канала. Нужно помнить, что длительный дренаж можно проводить только в ограниченной области брюшной полости, поэтому дренажная трубка должна вводиться очень тщательно в область наибольшего выделения экссудата.
Противники дренажа считают, что уже через 6 часов он перестает исполнять свою функцию. Это высказывание кажется сомнительным, так как почти всегда воспалительный экссудат может выделяться в течение 4—5 дней при условии предупреждения закупорки дренажной трубки фибринозными и жировыми выделениями. На 5—6-й день, когда экссудат перестает выделяться и канал для дренажной трубки заметно отграничивается от остальных районов брюшной полости, дренажную трубку нужно удалить.
В настоящее время существует мнение, что введение антибиотиков в брюшную полость настолько задерживает развитие бактерий и уменьшает их токсичность, что дренаж при острых заболеваниях органов брюшной полости становится ненужным. Однако следует помнить о специфическом действии антибиотиков на отдельные виды и штаммы бактерий (см. раздел V).
В случае анаэробной инфекции (характерный запах) зашивать брюшную полость наглухо не следует.
При дренаже брюшной полости нужно соблюдать следующие правила:
- Безошибочно подобрать размер дренажной трубки, т. е. она должна быть достаточно толстой и малоэластичной в случаях обильного выделения больших количеств пищевого содержимого или густых выделений и менее толстой, эластичной и податливой в случаях, когда выделений мало и дренаж должен способствовать ограничению воспалительного очага;
- Дренажную трубку нужно вводить в область воспалительного очага очень старательно, заботясь о том, чтобы при зашивании раны и в послеоперационный период не передвинуть ее;
- При дренаже, произведенном с целью удаления црболыцих количеств воспалительных выделений или возможного скопления крови, дренажную трубку устраняют через 48 часов. Однако при продолжающихся выделениях дренажную трубку оставляют до 4—5 дней. Более длительный дренаж проводится в случаях, когда имеется абсцесс с организовавшейся стенкой или ограниченным гнойным очагом.
- Дренажную трубку нужно каждый день промывать антисептической жидкостью. Этим предотвращается закупорка трубки и возникновение вторичного инфицирования. Для промывания можно употреблять спиртовые растворы, например раствор Сапежко (Sapiezko), раствор риваноля 1:1000 и других антисептических средств или соответствующих растворов антибиотиков.
- Рану вокруг дренажной трубки нужно зашивать редким швом, чтобы не зажимать ее.
Сохранение конгломератов и спаек, отграничивающих воспалительный очаг. Ограничение перитонита является лучшей защитой организма перед распространением инфекции, поэтому надо стремиться сохранить конгломераты и спайки. При клиническом распознавании ограниченного перетонита, например в случаях аппендикулярного инфильтрата, в острый период больного не оперируют. Если во время операции обнаруживается очаг ограниченного перитонита, очень тщательно сохраняют все спайки и конгломераты и по мере возможности не прерывают их. С целью образования спаек и скорейшего ограничения воспалительного очага в брюшную полость вводим марлевые салфетки. Марлю, как и дренажную трубку, надо тщательно промывать антисептическими растворами. Удаление ее производится не раньше чем на 7—8-й день, когда образуется зона, отграничивающая воспалительный очаг.
Дыхание. Выделение бактерий из брюшной полости зависит от оттока лимфы, который в свою очередь связан с дыхательной функцией грудной полости, а особенно диафрагмы. Было доказано, что глубокое дыхание, возникающее при ингаляционном наркозе, сопровождается удалением бактерий через ductus thoracicus. В противоположность этому ослабление или задержка движения диафрагмы при операциях на брюшной полости (особенно в эпигастриуме) замедляет и ослабляет удаление бактерий. Все факторы, ослабляющие движение диафрагмы, такие, как рефлекторное ее напряжение, вызванное перитонитом, активное уменьшение движений диафрагмы больным, который опасается боли после операции, повышение тонуса и ограничение движений диафрагмы вследствие вздутия кишок, замедляют и ослабляют элиминацию бактерий из брюшной полости и способствуют развитию перитонита. Вытекающие отсюда практические выводы сводятся к известному, но часто забываемому правилу, чтобы больной с перитонитом после операции или в случаях, когда имеются противопоказания к операции, дышал как можно глубже и чтобы в дыхании участвовала диафрагма. Аускультация грудной полости должна быть такой же обязательной для хирурга, как и осмотр брюшной полости.
Если возможно, больного нужно предупредить о том, что после операции он должен дышать глубоко, каждые 15 минут делать 3—4 глубоких вдоха и, прижав операционную рану, хорошенько откашляться. Особенно надо стремиться к тому, чтобы больной особенно тщательно вентилировал глубокие отделы легких, выдыхая как можно больше остаточного воздуха. При отсутствии противопоказаний больной должен как можно чаще переворачиваться с боку на бок.
Положение больного (так называемый внутренний дренаж). При помощи соответствующего положения больного можно добиться стекания воспалительного экссудата в определенные области брюшной полости. Например, у больного, находящегося в положении Фовлера, воспалительный экссудат стекает в дугласово пространство, в котором всасывание токсических продуктов происходит медленнее. Кроме того, существует возможность прорыва гнойника через прямую кишку или влагалище.
Всасывание токсических продуктов в разных частях брюшины неодинаково. Наибольшей всасываемостью обладает диафрагмальная брюшина, наименьшей — тазовая.
Всасывание из брюшины у больного, находящегося в положении Фовлера, на 15% меньше, чем в положении больного на боку, спине или в положении Тренделенбурга.
Всасывание увеличивается при артериальной гиперемии и усиленной перистальтике- при венозном застое оно ослабляется. Опий, морфин, люмбальная анестезия, перерезка симпатических нервов, блокада симпатической системы и раннее движение ускоряют всасывание.
Для более быстрого стекания экссудата вниз следует поднять головной конец кровати на 50—60 см. Чаще всего это делают в случаях разлитого перитонита, аппендикулярного абсцесса, после перфорации желудка или кишечника и т. д.
Медленного стекания экссудата можно достичь, кладя больного на несколько подушек. При этом больному рекомендуются ранние движения во избежание возникновения тромбоза вен нижних конечностей. Такое положение необходимо больному при остром неперфорировавшемся аппендиците, непроходимости пищеварительного тракта и после других операций, когда нужно, чтобы экссудат стекал в дугласово пространство.
