Массивные кровотечения из пищеварительного тракта - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ VIII
МАССИВНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Больной с обильным кровотечением из пищеварительного тракта должен находиться на лечении в больничных условиях. Это правило является обоснованным, так как 2/3 всех больших кровотечений из пищеварительного тракта происходят из желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие больные могут и должны быть оперированы в течение 48 часов. Обильное кровотечение, о котором идет речь, — это большое кровотечение, вызывающее изменение вида больного, его поведения, пульса и давления. Кровотечение сопровождается обильной кровавой рвотой (hematemesis) и стулом (melaena).
Кровавая рвота (hematemesis) является наиболее частым симптомом кровотечения из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода. Она может также возникать при заглатывании крови, появляющейся при кровотечениях из носа, гортани, рта, трахеи, легких и бронхов. Рвотные массы могут содержать свежую кровь, сгустки или измененную, смешанную со сгустками кровь. При остром массивном кровотечении довольно трудно определить его происхождение на основании характера рвотных масс, который зависит не только от происхождения кровотечения, но также от динамики процесса, количества крови и времени пребывания в желудке. В пользу легочного кровотечения может говорить: кашель, ярко-красная, пенистая кровь и выраженный щелочной характер рвотных масс. При кровотечении из желудка и пищевода довольно трудно дифференцировать артериальное и венозное кровотечение- только после разрыва аневризмы аорты в пищевод кровь бывает действительно ярко-красной.
Дегтеобразный стул (melaena) возникает чаще всего при кровотечениях из двенадцатиперстной и тощей кишки, реже при кровотечении из jejunum и желудка. Черный цвет стула обусловливается переходом гемоглобина в гематин под влиянием желудочного или кишечного сока.
Кровавый стул наблюдается главным образом при кровотечении из толстого кишечника, реже из подвздошной кишки. Чем ниже находится место кровотечения, тем более яркой бывает кровь и тем более поверхностно она обнаруживается. Темно-бордовый или красно-коричневый цвет каловой массы свидетельствует о кровотечении из восходящей ободочной кишки. Ярко-красный или вишнево-малиновый стул, иногда с примесью слизи, встречается прежде всего при кровотечениях из нисходящей ободочной кишки. Полосы ярко-красной крови на поверхности кала или кровотечение из прямой кишки, возникающие независимо от стула, указывают чаще всего на то, что кровотечения происходят из нижнего отрезка толстого кишечника, геморроидальных шишек, ректального свища или неоплазматической язвы (рис. 66). Если во время кровотечения имеется понос, тогда стул независимо от места кровотечения бывает ярко-красным.

Рис. 66. Вид стула в зависимости от очага кровотечения.
1 — 5 — дегтеобразный стул- 6—8 — кровавый стул, каловые массы равномерно окрашены в темно-красный цвет- 9—10— ярко-красный стул, кровь находится главным образом на наружной поверхности стула.
Клиническая картина. Чаще всего первым симптомом обильного кровотечения из пищеварительного тракта является слабость больного или даже обморочное состояние. При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной во время появления слабости чувствует иногда позывы на стул или наблюдается непроизвольная дефекация. Эти симптомы могут иногда разбудить больного ночью. Внезапное появление слабости сопровождается чаще всего кровавой рвотой или кровавым стулом. Реже первыми симптомами бывают внезапная кровавая рвота или кровавый стул без резкой слабости или обморочного состояния. Количество крови в рвотных массах или стуле большинство больных преувеличивает. Появление болей в животе, предшествующих слабости или сопровождающих ее, встречается редко, только в некоторых случаях кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки. Нарастание симптомов зависит от быстроты и размеров кровотечения.
Больной бывает бледным, дышит быстро, как бы с трудом, жалуется на отсутствие воздуха. Пульс мягкий, быстрый, иногда не пальпируется. Постановка диагноза острого массивного кровотечения из пищеварительного тракта обычно не представляет больших трудностей. Ошибки могут встречаться только тогда, когда врач имеет дело с больным, у которого не было рвоты и кровавого стула. В этих случаях часто диагностируется инфаркт миокарда. Особенно часто такая ошибка встречается у хирургов при обследовании больных пожилого возраста.

ПРИЧИНЫ ОБИЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

  Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
2. язвы тонкого кишечника после резекции или анастомозов,
3. дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки,
4. гастрит, дуоденит (эрозия),
5. туберкулез, сифилис желудка,
6. опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки,
7. разрывы склеротических сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки.
8. Болезни печени, селезенки, воротной вены:

Кровотечения из расширенных вен пищевода вследствие:

1. цирроза печени,
2. тромбоза в селезеночной или воротной вене,
3. болезни селезенки (splenomegali).
4. Болезни пищевода:
5. доброкачественные и злокачественные опухоли,
6. язвы пищевода (ulcus pepticum oesophagei),
7. острое воспаление пищевода (oesophagitis), эрозии,
8. сифилис, туберкулез, актиномикоз пищевода,
9. дивертикул пищевода,
10. инородные тела,
11. грыжа пищевода.
12. Болезни крови [табл. 10]:
13. болезнь Шенлейн—Геноха,
14. болезнь Верльгофа (trombocytopenia),
15. полицитемия,
16. болезнь Аддисон—Бирмера,
17. гемофилия,
18. гемолитическая анемия,
19. врожденные геморрагические телеангиэктазии,
20. лейкоцитоз,
21. болезнь Ходжкина.
22. Болезни желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы:
23. опухоли желчного пузыря или поджелудочной железы, переходящие на стенки кишок и повреждающие стенки сосудов,
24. холецистит.

VI. Болезни тонкого кишечника:

1. опухоли,
2. меккелев дивертикул.
3. Болезни толстого кишечника:
4. полипы и ангиомы,
5. рак,
6. язвенное воспаление толстого кишечника,
7. геморроидальные шишки.
8. Аневризма или абсцесс, проникающий в пищеварительный тракт.
9. Проглоченная кровь:

Заглатывание крови вследствие заболеваний:

1. носа,
2. трахеи и бронхов,
3. полости рта,
4. гортани.

Видео: Почему болит внизу живота у женщин