Гематома позади матки - острые заболевания органов брюшной полости
Видео: Фибрин в асцитической жидкости.
Яркая картина разрыва внематочной беременности, или трубного аборта, обычно не представляет трудности при диагностике. Больных, как правило, направляют к хирургу или гинекологу уже в первые часы заболевания. Совсем другими бывают симптомы в тех случаях, когда при разрыве или трубном аборте имеют место медленное, периодическое кровотечение. Первые симптомы кровотечения в брюшную полость могут остаться незамеченными больной и даже недиагностированными врачом. Кровь скапливается в малом тазу медленно, анемия развивается постепенно- иногда ее трудно определить. Такого рода внематочная беременность характеризуется своеобразным симптомокомплексом.
Симптомы. После первого, не слишком сильного приступа болей, который сопровождается кратковременной общей слабостью или даже легким обмороком, состояние больной улучшается, иногда она даже возвращается
к нормальной жизни. Пульс становится нормальным, анемия, появляющаяся вследствие временного кровотечения, может быть незаметной. Больная жалуется на боли в подчревной области или в области крестца, которые сопровождаются некоторой общей слабостью и иногда кровотечением из матки.
Рис. 157. Гематома позадиматочная.
При нарастающей гематоме очень характерны обморочные состояния во время болезненных тенезмов. В связи со всасыванием крови температура повышается до 37,5—38° и появляется желтушность склер. Больных с такими симптомами направляют к дежурному хирургу с диагнозом острого аппендицита, непроходимости пищеварительного тракта или аппендикулярного инфильтрата при высоком расположении гематомы.
Диагноз ставится на основании:
- повторяющихся приступов болей живота,
- нарушений менструации,
- нерегулярного кровотечения из матки, причем кровь бывает темной, коричневой,
- наличия непроходимости различной степени,
- повышенной температуры (37,8—38,5°),
- пульса, который может быть нормальным или ускоренным (до 100— 120 ударов в минуту),
Рис. 158. Гематома позадиматочная. Черным цветом окрашены места старых сгустков, заштрихованы места свежих сгустков (Z. Соре).
- опухоли в подчревной области и вздутя. Вздутие имеет характер рефлекторной паралитической непроходимости, опухоль возникает вследствие присутствия крови в брюшной полости,
- болезненности при пальпации, появляющейся, как правило, на одной стороне живота,
- отсутствия напряжения мышц стенки живота, однако мышцы реагируют рефлекторно при исследовании,
- бимануального исследования, при помощи которого в одном или обоих боковых сводах обнаруживается опухоль, иногда такая опухоль бывает довольно плотной. Типичное выпячивание обнаруживается также в заднем своде. Часто он заполнен плотной опухолью, которая может при пальпации напоминать сафьян (старые тромбы). Матка, как правило, смещена вперед, вправо или влево. При пальпации дугласова пространства и области придатков больная чувствует сильную болезненность как и при смещении матки,
- ректального исследования, при помощи которого можно обнаружить заполнение дугласова пространства, а также опухоль рядом с маткой, прокола дугласова пространства, который производится во всех сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность с кровотечением в брюшную полость.
Обнаружение жидкой крови говорит в пользу диагноза внематочной беременности. Это исследование, на наш взгляд, следует проводить только в больнице или клинике, причем это должен делать опытный хирург. При обнаружении жидкой крови в дугласовом пространстве больную женщину следует немедленно оперировать.
Рис. 160. Parametritis anterior. Инфильтрат находится под брюшиной, покрывающей матку спереди, и отодвигает ее кзади.
Рис. 162. Perimetritis anterior. Матка лежит почти горизонтально, поднятая кверху инфильтратом, лежащем на передней стенке влагалища между мочевым пузырем, маткой и влагалищем.
Видео: Образование головки поджелудочной железы
Рис. 164. Нормальные соотношения.
Рис. 163. Perimetritis posterior. Инфильтрат в дугласовом пространстве снижает и выпячивает задний свод.
Рис. 161. Parametritis posterior. Пальпируется инфильтрат в пространстве между задней стенкой матки и прямой кишкой.
Рис. 159. Норма.
Дифференциальный диагноз. Следует принять во внимание острое воспаление неперфорированного тазового червеобразного отростка и воспаление придатков.
Острое воспаление перфорированного червеобразного отростка.
Рис. 166. Parametritis lateralis. Инфильтрат расположен около матки, выпячивает боковые своды.
Рис. 165. Воспаление придатков. Инфильтрат охватывает придатки, не выпячивая своды.
Эти заболевания бывают сильно схожи друг с другом, особенно в случаях правосторонней гематомы небольших размеров. При них имеются боли в подчревной области, небольшой подъем температуры, тошнота или рвота, болезненность при ректальном или вагинальном исследовании. Напряжение мышц стенки живота может отсутствовать. Диагноз чаще всего бывает сомнительный. Однако так как оба заболевания требуют операционного лечения, сомнения в диагнозе не вызывают опасных последствий. При внематочной беременности чаще, чем при остром аппендиците, имеются нарушения менструации и нерегулярные кровотечения из матки. В пользу беременности говорит также общая слабость, усиливающаяся вместе с болью, и симптомы анемии. Острый аппендицит характеризуется тем, что боли сначала возникают в надчревной области, а также типичной очередностью появления симптомов.
Воспаление придатков диагностируется на основании результата бимануального исследования, хотя картина его может напоминать таковую при гематоме. В пользу пиосальпингса или воспаления придатков и против беременности говорит воспаление придатков в прошлом и гнойные выделения. При пиосальпингсе тело и шейка матки имеют нормальную консистенцию, причем матка бывает неувеличенной.
Рис. 167. Adnexitis et parametritis lateralis. Инфильтрат выпячивает боковые своды.
Небольшие диагностические трудности, которые иногда невозможно разрешить, возникают при одновременном существовании односторонних воспалительных изменений придатков и абортирующей нормальной беременности раннего периода. В этих случаях могут быть те же симптомы, что и при внематочной беременности: опухоль или утолщение, расположенные около матки, кровотечение из матки, увеличенная и разрыхленная матка и другие симптомы беременности. Дифференциальная диагностика очень трудна, тем более, что при обоих процессах биологические пробы могут быть положительными. Только наблюдение над больной в клинике разрешает все сомнения лечащего врача.
Диагностические трудности могут возникнуть и при заднем загибе матки, когда врач ошибочно считает шейку матки телом, а тело ее гематомой. Правильный диагноз ставится на основании всего симптомокомплекса и наблюдения над больной в клинике.
