Поведение при ущемленных грыжах - острые заболевания органов брюшной полости
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае ущемления грыжи единственно правильным лечением является оперативное вмешательство, которое должно быть проведено как можно быстрее. В прежнее время среди хирургов была распространена поговорка: «Ущемленная грыжа не должна видеть ни восхода, ни заката солнца». Перед операцией следует опорожнить желудок и мочевой пузырь, иногда в нем нужно оставить катетер (особенно у тучных людей с большими грыжами). Во время операции ущемленных грыж нужно придерживаться следующих правил:
- Прежде чем разрезать грыжевое кольцо, нужно вскрыть мешок, чтобы измененные петли не попали в брюшную полость до их осмотра;
- Если в мешке обнаруживается жидкость, ее нужно тщательно отсосать, так как она токсична. С этой целью делают небольшой разрез, который расширяют только после удаления жидкости.
- После просмотра и фиксирования ущемленной петли (чтобы она не вернулась в брюшную полость) врач должен определить причину ущемления. Если причиной является наружное кольцо, то его легко разрезать.
Если ущемление произошло во внутреннем кольце, то следует расширить операционную рану так, чтобы дойти до кольца и разрезать его под контролем глаза. Можно слегка оттягивать мешок книзу. При ущемлении косой грыжи внутреннее зажимающее кольцо разрезают кверху и кнаружи, при ущемлении прямой грыжи (редко) — кверху и к середине. Направление разреза зависит от расположения сосудов (vasa epigastrica profunda).
Рис. 143. При трудности разреза внутреннего кольца можно вскрыть брюшину выше и кольцо перерезать на введенном зонде (Bailey).
Иногда разрез внутреннего кольца осложняется наличием отека, который делает невозможным введение зонда вниз между мешком и кольцом. В этих случаях следует разрезать брюшину выше этого кольца и ввести со стороны брюшной полости желобоватый зонд. Если ущемление вызывается суженной, рубцово измененной шейкой мешка, то надо разрезать ее под контролем глаза после предварительного осмотра при вытягивании мешка вниз.
- Если в мешке имеются две петли после их освобождения следует осмотреть участок расположенного выше кишечника с целью проверки восходящего ущемления.
- Наиболее ответственным моментом является оценка жизнеспособности содержимого грыжевого мешка (табл. 15).
Осматривая петли кишечника, особенное внимание следует обратить на область кольца, в районе которого может возникнуть некроз, несмотря на то, что остальной кишечник является жизнеспособным. Характер дальнейших манипуляций зависит от состояния кишечника.
При ущемлении тонкого кишечника поступают следующим образом.
Если кишечник и место сдавления не вызывает сомнений, кишечные петли вводят обратно в брюшную полость.
Таблица 15
Определение жизнеспособности петли кишечника
Петлякишечника живая | Петля кишечника омертвевшая | |
Цвет | Темно-красная, синеватая | Черно-зеленая или темносиняя |
Висцеральная брюшина | Гладкая, под серозной оболочкой небольшиекровоизлияния | Без блеска, матовая, большие участкикровоизлияния под серозной оболочкой |
Брыжейка | Может быть отечной, пульсация определяется,в больших сосудах нет тромбов | Тромбоз больших сосудов, нет пульсации,выраженный отек |
Реакция на прогревание горячими салфетками | Цвет становится красным- видно, как вдольпетли идет перистальтическая волна | Цвет отчетливо не изменяется, не видноперистальтической волны |
При некрозе или гангрене кишечника в месте сдавления кольцом или на протяжении большого участка кишечника следует производить резекцию. В исключительных случаях при очень тяжелом состоянии больного, если нужно немедленно заканчивать операцию или тогда, когда хирург не убежден в том, что петля кишечника является омертвевшей, и надеется возвратить ее в прежнее состояние, необходимо выведение сомнительного участка кишечника.
Если стенка кишечника, кроме места сдавления, не вызывает подозрения, следует прошить область кольца одиночными подгрыжевыми швами Лемберта, после чего ввести кишечник в брюшную полость.
Рис. 144. А, В — наложение швов Лемберта на область, ущемленную грыжевым мешком.
Выведение тонкого кишечника допустимо только в исключительных случаях, когда имеются для этого определенные показания. Свищ тонкого кишечника, особенно высоко расположенный, значительно ухудшает состояние больного.
При ущемлении толстого кишечника применяют следующую тактику.
При омертвлении кишечника следует вывести его и через 24 часа после спаивания с париетальной брюшиной отсечь.
При острой непроходимости следует избегать экстренной резекции толстого кишечника.
Не следует накладывать швы Лемберта на участки, подозрительные в отношении некроза. Их следует трактовать как участки, подвергшиеся некрозу. При странгуляции сальника нужно резецировать его. Сальник перевязывают после прошивания. В узел берут небольшие участки его.
ПОПЫТКИ ВПРАВИТЬ УЩЕМЛЕННУЮ ГРЫЖУ БЕЗ ОПЕРАЦИИ
В исключительных случаях у стариков, страдающих другими заболеваниями, а также если больной не соглашается на операцию, можно попытаться вправить грыжу при условии, что:
- такое вправление будет производиться в клинике или в хирургическом отделении, где можно немедленно начать операцию;
- со времени возникновения ущемления прошло не более 2 часов;
- перед ущемлением грыжа была вправимой.
После инъекции морфина (0,02 мл), атропина (0,001 мл), папаверина (0,04 мл) больного укладывают в положение Тренделенбурга на столе или в теплой ванне. Иногда уже после такого мероприятия сокращение наружного кольца ослабевает и грыжа сама с характерным урчанием вправляется в брюшную полость. После этих мероприятий нужно постараться вправить грыжу следующим образом.
Необходимо тщательно опорожнять мочевой пузырь. Больной лежит в позиции Тренделенбурга с подушкой под спиной и тазом. Бедра согнуты под прямым углом в тазобедренных суставах, колени приведены с целью расслабления внутреннего кольца.
Хирург стоит с правой стороны от больного. Правой рукой он слегка нажимает на купол грыжевого мешка, а указательным и большим пальцами перемещает область шейки мешка, что помогает вправлению. Если таким путем удается вправить какую-либо часть мешка, то остальная его часть вправляется уже без труда. При ущемлении сначала застревают части кишечника, расположенные спереди, затем — расположенные сзади. В связи с этим следует вправлять в первую очередь заднюю часть мешка.
Надавливать надо умеренно, постоянно по направлению канала (при паховых грыжах в направлении spina iliaca ant. sup.). Сильное надавливание часто вызывает разрыв кишечника. Некоторые авторы советуют потягивать мешок вниз для того, чтобы выпрямить его шейку, после чего мешок вправляется в том же направлении. Если в течение 5 минут не удается вправить грыжу, следует прекратить попытки.
В момент вправления грыжа проходит в брюшную полость с характерным урчанием. После этого больные в течение непродолжительного времени могут жаловаться на сильную боль в животе, которая вызывается сокращениями кишечника, раздраженного при вправлении.
Попытки вправить ущемленную грыжу чреваты следующими осложнениями:
- разрывом кишечника,
- вправлением кишечника вместе с оторванным кольцом шейки грыжевого мешка (reduction en masse, рис. 145, А, В, С);
- попадание в брюшную полость токсической, инфицированной жидкости.
