Исследование брюшной полости во время операции - острые заболевания органов брюшной полости

Ревизия брюшной полости во время хирургического вмешательства производится в зависимости от заболевания и подхода к органу, который бывает индивидуальным в отдельных случаях. Данные, касающиеся  исследования и ориентировки при разных операциях, будут представлены в соответствующих разделах. Кроме того, существуют общие правила.
Перед вскрытием брюшины следует обратить внимание на ее вид и цвет. При остром перитоните наружная поверхность брюшины бывает гиперемирована, при наличии крови в свободной брюшной полости просвечивает синим цветом, а в образовании гнойного экссудата бывает более толстой и матовой. Если после вскрытия брюшины из отверстия с шипением выделяется газ, следует искать перфорацию желудка или кишок. При небольшом количестве жидкости в брюшной полости ее лучше всего видно в момент вскрытия, так как при этом жидкость под давлением выделяется наружу.

Рис. 34. Непосредственно после вскрытия брюшной полости следует прежде всего поднять края раны и тщательно осмотреть область больного органа.
Непосредственно после вскрытия брюшины надо поднять ее за края разреза и до пальпации внимательно осмотреть брюшную полость, отмечая  наличие экссудата, фибринозных налетов, состояние брюшины (рис. 34), анатомическое взаимоотношение органов наличие спаек между отдельными органами, вид париетальной брюшины и т. д. Такое исследование должно всегда предшествовать операции, так как последующее раздражение органов тампоном, лопаткой, а также небольшие кровотечения изменяют вид брюшины и анатомические взаимоотношения органов так сильно, что при их уже нельзя правильно оценить. Осматривая брюшину, обращают внимание на ее блеск и вид (гладкая, блестящая, розово-фиолетового цвета, неизмененная и матовая, толстая, с характерным рисунком, гиперемированная). В случаях, подозрительных на специфические заболевания, особенно тщательно следует искать на брюшине характерные туберкулезные узелки, метастазы опухоли или пузырьки газа. При осмотре кишечника нужно обратить внимание на вздутие его, гиперемию, сосудистый рисунок, а также фибринозные налеты. При наличии в брюшной полости жидкости ее следует собрать шприцем и перелить в стерильную пробирку. Только после этого можно правильно определить ее вид и характер. Кроме того, следует всегда определить запах газа. Брюшина, припаянная к воспалительному очагу, также должна быть осмотрена.
Особенное внимание следует обратить на количество, вид, цвет и запах жидкости. Количество ее определяется приблизительно. Если жидкость вытекает медленно, по мере выполнения различных манипуляций в брюшной полости, то количество ее составляет 500—750 мл. Постоянное вытекание под давлением соответствует наличию в полости 2—3 л жидкости. Присутствие жидкой крови в брюшной полости обнаруживается сразу, а сгустки иногда могут быть расположены в малом тазе или прикрываться кишечными петлями.
Гнойная жидкость с гнилостным запахом наблюдается в случаях перитонита после аппендицита, опалесцирующая жидкость со слизью — при перфорации желудка, желто-зеленая мутная жидкость с примесью слизи — при перфорации двенадцатиперстной кишки, кровянистая жидкость — при странгуляционной непроходимости или инфаркте брыжейки, желто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, — при некрозе поджелудочной железы, темная или светлая жидкость с примесью желчи — при желчном перитоните. Гнилостный запах, вызванный анаэробными палочками и анаэробными стрептококками, отмечается чаще всего при некрозе участка кишечного тракта.

Рис. 36. Поиски экссудата в областях брюшной полости, расположенных в глубине от первичного разреза.
При подходе к воспаленному органу (червеобразный отросток, перфорированная язва) нужно ограничить его от остальной брюшной полости длинными тампонами, чтобы предохранить брюшину от распространения инфекции (рис. 35). После вскрытия брюшной полости нельзя пользоваться ватными тампонами без зажимов.

Рис. 35. Перед операцией на больном органе нужно отграничиться от брюшной полости марлевыми салфетками.
В сомнительных случаях, когда после вскрытия брюшной полости в районе, доступном для исследования, не обнаруживаются ожидаемые патологические изменения, нужно пользоваться следующим диагностическим приемом: сухой марлевый тампон, схваченный длинным зажимом, вводится через операционную рану вверх, вниз или вбок брюшной полости (рис. 36). По виду и запаху экссудата или выделений, оказавшихся на тампоне, можно судить о локализации воспалительного процесса (табл. 2). Однако этот способ иногда приводит к ошибочному диагнозу, так как, например, в первые часы после травмы кишечного тракта экссудата еще может и не быть, а скудное содержимое кишечника не проникает в свободную брюшную полость.

Рис. 37. Контроль кишечника и брыжейки с двух сторон.
При непроходимости и при травме кишечника следует тщательно осмотреть весь тонкий кишечник, начиная от связки Трейца. При поисках разрыва кишки нужно просматривать участки размером 10—15 см вместе с брыжейкой и с обеих сторон кишки (рис. 37).
У женщин в сомнительных случаях, особенно при катаральном аппендиците, следует обязательно проверить состояние придатков.
Таблица 2 Характерные черты экссудата или жидкости в брюшной полости [по Беили (Bailey)]

1 При исключении травмы.

При выяснении причин внутренних кровотечений следует пальпировать печень по ее поверхности в обе стороны от серповидной связки lig. falciforme, селезенку, тонкий и толстый кишечник (разрыв брыжейки), а также родовые пути у женщин.
Показания к дренажу брюшной полости и техника его будут описаны в соответствующих разделах. В нашей клинике следуют правилу, что дренаж обязательно показан тогда, когда на основании вида и запаха  выделений подозревается анаэробная инфекция. Дренаж показан также в случаях перитонита, вызванного желчью или панкреатическим соком.
Не следует избегать расширения операционной раны в том случае, если есть какие-либо технические трудности. Нужно помнить, что при форсированном расширении раны крючками наносятся гораздо большие повреждения, чем при увеличении раны путем рассечения тканей. Разрез должен быть «таким маленьким, каким только можно, и таким большим, как нужно», чтобы обеспечить хирургу хороший и безопасный подход (Буткевич).
Иногда брюшную полость вскрывают не в нужном месте. Если в этом случае простое линейное увеличение разреза недостаточно, то новый разрез можно произвести под углом к первому или вообще первый разрез зашить и сделать новый. Последнее поведение, по-видимому, является более правильным и практичным, так как:

Рис. 38. Наложение швов через всю толщу брюшной стенки.
а)    два находящиеся под углом разреза трудно хорошо зашить, а в месте соединения их возникает слабая точка, плохо снабжаемая кровью, легко некротизирующаяся, что приводит к раневой инфекции, расхождению швов или (в более позднем периоде) появлению грыжи (рис. 38)-
б)    при больших угловых разрезах скорее распространяется инфекция-
в)    даже сравнительно большое продолжение разреза не всегда обеспечивает хороший и правильный подход к пораженному органу.
Полным людям с гнойным перитонитом или истощенным больным с выраженным белковым голоданием во избежание расхождения швов можно наложить два-три шелковых шва через всю толщину оболочек. Эти швы нужно затянуть только после зашивания всех слоев брюшной стенки.
При огнестрельных ранениях брюшной полости и при гнойном перитоните следует не зашивать кожу, а ограничиться плотным зашиванием брюшины и апоневроза. Кожу надо зашить через 5—10 дней, исходя из правил, принятых в случаях отсроченного шва.
При резекции кишки накладывать кишечные жомы с резиновыми предохранителями надо на возможно меньший срок. Они должны быть зажаты как можно мягче, только для того, чтобы закрыть просвет кишки. Сильно зажатые кишечные жомы, повреждая кишечную стенку, приносят большой вред.
Следует по возможности не извлекать органов из брюшной полости. Можно вытягивать только такие петли, которые надо осматривать, исследовать или подвергать оперативному вмешательству. Если по условиям операции нужно вынуть большие участки кишечника, их следует обязательно прикрыть салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.
Перед вытягиванием кишок брыжейку инфильтрируют новокаином (50—60 мл 0,25% раствора новокаина в основание поперечноободочной кишки и 60—80 мл в основание брыжейки тонкого кишечника). Необходимо избегать потягивания за брыжейку. Нужно следить, чтобы вынутые кишечные петли не повисали на брыжейке. После операции кишечные петли должны быть по возможности уложены на прежнем месте.
Желательно избегать применения автоматических расширителей, лучше сделать больший разрез. При отодвигании кишечника крючками последние накладывают не непосредственно на ткань, а на предварительно положенную салфетку. Еще лучше, если кишечные петли будет отодвигать рукой ассистент.