Перитонит - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ IV
ПЕРИТОНИТ
Картина острого перитонита зависит прежде всего от причины, которая вызвала его. Поэтому правильнее говорить об остром перитоните, возникшем в результате аппендицита, холецистита, некроза поджелудочной железы и т. д., а не вообще об остром перитоните. Диагноз перитонита можно ставить только в случаях гематогенной пневмококковой или стрептококковой инфекции, которая у взрослых встречается редко.
В различных разделах этой книжки будут представлены материалы по разным формам перитонита. В данном разделе проблема перитонита рассматривается с точки зрения реакции всей брюшной полости и всего организма.
Перитонит чаще всего вызывается бактериальной инфекцией, но иногда может возникнуть в результате попадания в брюшную полость стерильных раздражителей. Бактерии, вызывающие перитонит, могут попасть в брюшную полость: а) снаружи через рану в брюшной стенке, б) гематогенно,
в)    из органов, находящихся в брюшной полости, г) очень редко через диафрагму или лимфатические пути нижних конечностей. Из органов бактерии попадают в брюшную полость в результате разрыва или повреждения их стенки. У женщин инфицирование брюшины может произойти через яйцеводы.

ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА

Довольно трудно перечислить все причины перитонита, так как потенциально каждый воспалительный очаг в организме и каждая перфорация органов, находящихся в брюшной полости или по соседству с ней, может вызвать воспаление брюшины.
К частым причинам возникновения перитонита относятся:

1. из кишечного тракта: перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение опухоли и абсцесса желудка, гангрена тонкого или толстого кишечника, тромбоз и инфаркт брыжейки, инвагинация, абсцессы тонкого и толстого кишечника, прободение специфических язв (тифозных, туберкулезных), воспаление и гангрена Меккелева дивертикула, язвенное или дизентерийное воспаление толстого кишечника в результате специфического воспаления (сифилитического актиномикотического или туберкулезного), лямблиоз, гангрена сальника толстого кишечника, аппендицит, огнестрельные ранения желудочно-кишечного тракта, колотые раны и всякого рода травмы;
2. из забрюшинного пространства: воспаление клетчатки, окружающей толстый кишечник (paracolitis), околопочечной клетчатки (paranephritis), пенетрация в брюшную полость околопозвоночных абсцессов и др.;

1. из желчных путей и печени: абсцессы печени, гангрена или перфорация желчного пузыря, желчное воспаление брюшины без перфорации желчных путей;
2. из поджелудочной железы: острый некроз и острое воспаление;
3. из женских половых органов: острое воспаление яйцеводов (гонококковое, стрептококковое, пневмококковое, стафилококковое и туберкулезное), острое воспаление матки после родов или аборта, перфорация или разрыв матки;
4. из мочевой системы из почек, мочеточников (в результате изъязвления) или травматических поражений мочевого пузыря.
5. из лимфатической системы и селезенки: гнойные воспаления лимфатических узлов, абсцесс селезенки;
6. после операции (чаще всего после резекции кишки);
7. из неизвестных очагов (так называемый peritonitis cryptogenes)- чаще всего вызывается стрептококками, стафилококками, пневмококками и туберкулезными палочками.

Небактериальный перитонит может возникнуть после каждой операции под влиянием раздражения брюшины стерильной желчью, желудочным соком, кровью, стерильным содержимым кисты яичника, инородными телами и тальком. Течение неинфицированного перитонита бывает более медленным, а прогноз лучше.

Видео: Победитель Премии "Наше Подмосковье" - "Шаг вперед"

БАКТЕРИОЛОГИЯ

Бактериальный перитонит, возникший в результате повреждения пищеварительного тракта, может вызываться одним или даже несколькими видами бактерий. Если в посевах обнаруживается только один возбудитель, то клиническая картина такого перитонита бывает менее тяжелой, а прогноз его гораздо лучше.
При наличии двух или даже нескольких видов микроорганизмов, перитонит в результате синергического действия бактерий протекает более тяжело.
Чаще всего встречаются перитониты, вызванные одновременно тремя видами бактерий: кишечной палочкой, негемолитическим стрептококком и палочкой perfringens.
Брюшина в большинстве случаев способна ликвидировать бактериальную инфекцию, но при следующих условиях: попадания в брюшную полость незначительного количества микробов, отсутствия дальнейшего инфицирования брюшной полости и сравнительно невысокой вирулентности микроорганизмов.
После перфорации пищеварительного тракта бактерии, попавшие в брюшную полость, размножаются особенно быстро, если вместе с ними попадают слизь или частички пищи (перфорация желудка, кишечника).
Из многочисленной флоры кишечника, попавшей в брюшную полость, размножаются только те бактерии, которые самостоятельно или вследствие синергизма других бактерий способны сопротивляться защитным механизмам брюшины. Этим можно объяснить часто наблюдаемое при перитоните исчезновение из экссудата более слабых видов бактерий.
По частоте вызывания перитонита бактерии располагаются в следующем порядке: кишечная палочка, негемолитические стрептококки (а-гемолитические), анаэробные палочки (В. perfringens), стафилококки, гемолитические стрептококки, дифтерийная палочка, пневмококки (гнилостный запах воспалительных экссудатов обусловливается не только кишечной палочкой и анаэробами, как ранее предполагалось, но и анаэробными стрептококками, образующими газ). Считается, что нет условий для развития в брюшной полости стафилококков и стрептококков внекишечного происхождения.
Гематогенное заражение брюшины вызывают бетта-гемолитические стрептококки, пневмококки и туберкулезная палочка.

ПЕРИОДЫ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА

Основываясь на бактериологических и микроскопических исследованиях экссудата, Штейнберг (Steinberg) с сотрудниками выделил три периода перитонита, сменяющие друг друга.
Первый период длится от момента попадания бактерий в брюшную полость до 24 часов. В это время происходит адаптация бактерий к новым условиям. Организм проявляет максимум защитных реакций. Клинические симптомы могут отсутствовать. Этот период может кончиться полным выздоровлением или перейти во второй.
Второй период в зависимости от вирулентности бактерий и защитных механизмов организма длится от 12 часов до 3 дней. Он характеризуется постоянным размножением бактерий. Этот период тоже может закончиться выздоровлением или перейти в третий.
Третий период начинается вместе с образованием токсинов, которые, всасываясь из брюшины в организм, вызывают общие токсические симптомы. Защитные механизмы в таком случае бывают недостаточными и возникающие изменения необратимы. Выздоровление маловероятно. Этот период длится от 12 часов до 3 дней.
Такое, может быть, несколько искусственное деление на периоды хорошо иллюстрирует некоторые клинические симптомы перитонита, например неожиданное ухудшение состояния больных при остром разлитом перитоните. Главная защита организма против инфекции сосредоточивается в брюшной полости, которая вначале не пропускает небольшого количества вырабатываемого токсина. Только в третий период, когда количество токсина вместе с бурным размножением бактерий значительно возрастает, возникает токсемия, что ухудшает состояние организма. Токсины действуют отравляюще и повреждают ряд внутренних органов.