Поведение врача при остром аппендиците - острые заболевания органов брюшной полости
Видео: Опытный врач-остеопат.
Операционное лечение острого аппендицита показано в каждом случае. В отличие от прежних взглядов, по которым нельзя оперировать больного после прошествия 48 часов от начала заболевания, в настоящее время считается, что больного следует оперировать при условии хорошего общего состояния и отсутствия аппендикулярного инфильтрата.
ОПЕРАЦИЯ
Острый аппендицит лучше всего оперировать, производя разрез по наружному краю правой прямой мышцы живота при соблюдении общепринятых методов поведения. Наиболее часто затруднения во время операции встречаются по следующим вопросам:
- как найти червеобразный отросток;
- что делать, если после вскрытия брюшной полости обнаруживается острый перитонит, но нет изменений в червеобразном отростке или они незначительны;
- что делать, если после вскрытия брюшной полости обнаруживается не диагностированный раньше аппендикулярный инфильтрат;
- когда следует проводить дренаж;
- нужно ли зашивать рану наглухо.
Рис. 59. При трудностях в нахождении отростка следует идти вдоль taenia.
Как найти червеобразный отросток. Обнаружение червеобразного отростка даже опытному хирургу может доставить значительные трудности. Во избежание их выгоднее сначала найти слепую кишку, искать которую нужно в направлении подвздошной ости (spina iliaca).
Если в этом месте слепая кишка не найдена, следует искать вверху и книзу, помня о том, что она может изменять положение, особенно в случае подвижности ее (coecum mobile). В противоположность тонкому кишечнику, который имеет розово-фиолетовый оттенок, слепая кишка представляется окрашенной в зеленоголубой цвет. Полная уверенность в том, что мы нашли слепую кишку, возникает с момента обнаружения лент (taenia). Если следовать пальцем по ходу taeniae liberae, то червеобразный отросток будет как бы продолжением ее (рис. 59). Если и в этом случае отросток не найден, следует поискать область баугиниевой заслонки (вблизи ее всегда находится основание отростка) и затем ощупать нижнюю и по возможности заднюю поверхность слепой кишки. Тогда можно почувствовать отросток, покрытый задней поверхностью слепой кишки или погруженный в нее. Иногда можно ошибиться и принять восходящую и поперечную ободочную кишки за слепую. Этого можно избежать, если помнить, что к поперечноободочной кишке прикрепляется сальник, а восходящая часть кишки имеет в большом количестве отростки серозной оболочки, которые только изредка встречаются на слепой кишке. Во всех случаях, когда нахождение аппендикса представляет трудности, следует расширить разрез, лучше в верхнем направлении.
В очень редких случаях может наступить так называемое самоуничтожение или самоотделение отростка. Этот чрезвычайно ответственный диагноз можно поставить только тогда, когда хирург внимательно осмотрит всю слепую кишку, а особенно тщательно место схождения taenia. Обычно в случаях подобного самоотделения отростка в этом месте можно обнаружить заросшую культю или, что бывает еще реже, отпавший отросток свободно лежит в брюшной полости.
Применяемое многими хирургами вытягивание с помощью пальца червеобразного отростка вслепую таит в себе опасность, так как хирург может
случайно оторвать отросток, особенно когда последний бывает спаянным или загнутым под углом. По возможности отросток нужно выделять под контролем глаза. Следует остерегаться оставлять часть отростка, что может легко произойти, если его конец, расположенный вглубине, спаян с тазовой стенкой или соседними органами. В сомнительных случаях удаленный отросток надо разрезать по просвету. Отсутствие на конце характерного конусообразного замыкания просвета отростка должно заставить продолжать поиски оставшейся части. Удаляя аппендикс вместе с инфильтрированной, разрыхленной, малиново-красной брыжейкой, следует помнить, что наложенная на нее en masse одна лигатура может легко соскочить, вызвав кровотечение из аппендикулярной артерии. Чтобы избежать этого, нужно воспалительно измененную брыжейку разрезать по частям, сжимая ее загнутыми жомами, а лигатуры накладывать, прокалывая зажатые жомом участки брыжейки (рис. 60).
Рис. 60. При трудном подходе и глубоком положении отростка выгоднее всего постепенно пересекать брыжейку, зажимая ее зажимами Микулича.
При остром перитоните для лигатуры и швов в брюшной полости обычно используется кетгут. Если слепая кишка инфильтрирована, форсированное наложение кисетного шва на культю отростка часто не достигает цели. В этом случае, если возможно, следует постараться погрузить культю при помощи одиночных швов. Если и такие швы разрываются, то культю можно оставить непогруженной, предварительно дважды прошив ее и вставив дренаж в эту область.
Если конец червеобразного отростка спаян или находится очень глубоко, а основание его доступно, то его лучше всего выделить ретроградным путем, причем сначала следует произвести обработку и погружение культи. После обработки слепой кишки ее следует убрать в брюшную полость, отросток удалить, пересекая зажатую в жомы брыжейку. Погружение слепой кишки значительно облегчает пересечение брыжейки. Неопытный хирург, стремясь облегчить ход операции, тянет за отросток, что может привести к отрыву его части. Удаленный ретроградно отросток следует рассечь по просвету и проверить его целостность. В очень редких случаях, когда отросток впаян в заднюю стенку слепой кишки, после того как его расположение точно подтверждено, следует произвести на небольшом протяжении разъединение слепой кишки и даже части восходящей (так называемой decollement соссо colique французских авторов). В этих случаях показано дренирование забрюшинного пространства через люмбальную область. Показания к такому вмешательству встречаются исключительно редко.
Что нужно делать, когда после вскрытия брюшины хирург обнаруживает острый перитонит и мало или совсем неизмененный отросток. В сомнительных случаях нужно сначала убедиться в том, что перитонит не является следствием аппендицита. Известны случаи острого аппендицита, протекающего с разлитым перитонитом при небольших макроскопических изменениях отростка. С другой стороны, перитонит, возникший в результате других причин, вызывает гиперемию серозной оболочки червеобразного отростка, ее покраснение и отечность, что может создать впечатление аппендицита. Для того чтобы избежать подобной ошибки, каждый отросток после удаления следует вскрыть и хорошо осмотреть слизистую и серозную оболочку. Считать, что отросток является причиной перитонита, можно только тогда, когда микроскопические изменения слизистой сильнее, чем серозной оболочки. Наоборот, если изменения серозной оболочки отростка значительнее, чем изменения слизистой, то перитонит вызван чем-то иным.
Если после вскрытия брюшины обнаруживается, что перитонит вызван не аппендицитом, нужно искать другие причины.
Мутная, желто-зеленая или опалесцирующая бледно-желтая жидкость заставляет подозревать прободение желудка или двенадцатиперстной кишки. Введенный вверх, в область правого подреберья, марлевый тампон на зажиме обильно смачивается жидкостью из перфорированного желудка или двенадцатиперстной кишки. Иногда введенной через разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат, захватывающий зону привратника. При диагностировании перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки нужно отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разреза по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не дает хорошего доступа.
Если после вскрытия брюшной полости обнаруживается характерная прозрачная или мутная жидкость с примесью желчи, то после введения тампона следует пропальпировать рукой область желчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушеподобного напряженного образования. При желчном перитоните без перфорации желчных путей жидкость бывает светло-желтой, а рука хирурга нащупывает более или менее напряженный желчный пузырь с камнями или без них. Только в том случае, когда нет сомнений, что причиной перитонита оказалось одно из перечисленных заболеваний желчных путей и если после увеличения разреза вверх будет получен хороший доступ к пузырю, можем произвести холецистотомию или (если есть возможность) холецистэктомию. При каком-либо сомнении, возникшем при пальпации брюшной полости, и в случаях трудного доступа к желчному пузырю следует зашить старый разрез и при помощи нового разреза в надчревной области тщательно проверить желчные пути.
Если после вскрытия брюшной полости при неизмененном червеобразном отростке обнаруживается мутная, желто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно предполагать некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно осматривать сальник, обращая внимание на очаги некроза жировой ткани, и заднюю стенку брюшной полости в поисках характерного светло-зеленого экссудата, который выпячивает брюшину. При обнаружении острого некроза поджелудочной железы мы вставляем дренаж в дугласово пространство через старый разрез и закрываем рану. Из нового разреза в надчревной области дренируем область поджелудочной железы.
Если жидкость в брюшной полости бывает серозно-кровянистой или вишневой, то следует думать о странгуляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).
Характерный каловый перитонит с типичным, зловонным экссудатом возникает при травматической перфорации тонкого кишечника, прободении специфических язв, длительной непроходимости, перфорации опухоли толстого кишечника или прободении дивертикула сигмовидной кишки. В зависимости от диагноза нужно или увеличить старый разрез и произвести новый, чтобы получить хороший доступ к больному органу.
Обнаружение крови в брюшной полости у женщин должно указывать на внематочную беременность, а у мужчин — на самопроизвольный разрыв селезенки. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловливается разрывом аневризмы аорты или других больших сосудов.
Если после вскрытия брюшной полости не находят экссудата, а отросток представляется неизмененным, нужно исследовать всю брюшную полость. Сначала нужно вытянуть 30—50 см конечного отрезка тонкого кишечника, ища изменений в меккелевом дивертикуле и обращая внимание на вид тонкого кишечника, красный цвет которого заставляет предположить гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не дает положительных результатов, надо осмотреть тонкий кишечник вплоть до plica duodenijejunalis. Перед такой процедурой нужно ввести в брыжейку новокаин, а вынимаемые петли кишечника следует обкладывать салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, печень с желчным пузырем, селезенку, контуры почек и толстый кишечник.
У женщин в каждом сомнительном случае нужно выяснить состояние органов малого таза. Из прямого разреза осмотреть придатки и матку довольно трудно. Поэтому больную нужно перевести в положение Тренделенбурга, края раны поднять с помощью расширителей, а кишечник салфетками оттеснить вверх.
Что делать при обнаружении недиагностированного аппендикулярного инфильтрата. Поведение врача зависит от ряда условий. Если отросток легко доступен и не впаян в инфильтрат, его следует удалить. Если он покрыт только сальником, его нужно удалить вместе с измененным участком сальника. Если отросток впаян в инфильтрат, то нельзя разрушать спайки в поисках его. В этих случаях нужно ограничиться дренажем и ввести в брюшную полость антибиотики.
Стоит ли дренировать брюшную полость. Показания к проведению дренажа брюшной полости были перечислены в разделе о перитоните. Решение этого вопроса иногда бывает очень трудным и требует большого клинического опыта. Утверждение некоторых хирургов, что в каждом случае аппендицита (как перфорированного, так и неперфорированного) брюшную полость можно зашить наглухо при условии введения в нее антибиотиков или сульфаниламидов, не является общепризнанным. Нам кажется, что молодой хирург, не имея опыта, сделает лучше, если будет поступать согласно следующим указаниям.
После удаления воспалительно измененного отростка надо дренировать при гангренозно измененном отростке, подозрении на анаэробную инфекцию (характерный каловый запах и специфический вид воспалительного экссудата) и на паренхиматозное кровотечение.
В случаях скопления большого количества экссудата в дугласовом пространстве необходимо ввести два дренажа: один — в дугласово пространство, другой — в брюшную полость, недалеко от места удаленного отростка. Для возникновения спаек некоторые хирурги вводят в область слепой кишки марлевую салфетку или, что еще лучше, кусок марли, обернутой резиной, взятой из перчатки, или батистом Бильрота. При глухом шве в брюшную полость надо ввести антибиотики или сульфаниламиды 200 000—300 000 ЕД пенициллина, 0,5—1 г стрептомицина, разведенного в 20—30 мл физиологического раствора, до 5 г сульфаниламидов. Вопрос, связанный с возможностью введения в брюшную полость других антибиотиков, до настоящего времени не решен.
Следует или зашивать кожу наглухо. После удаления гангренозного отростка в случаях наложения частичного или глухого шва иногда возникает длительное, трудное для лечения нагноение слоев брюшной стенки, даже при дренаже брюшной полости. Чтобы избежать подобного осложнения, некоторые хирурги придерживаются следующего правила: после удаления гнойного, гангренозного, перфорированного отростка надо зашивать брюшину и апоневроз, а кожу оставлять полностью незашитой. Если в течение нескольких дней после операции у больного не отмечается прогрессирующей инфекции раны, последнюю зашивают по правилам отсроченного шва. Если рана гноится, то ее оставляют незашитой до возникновения грануляций и прекращения инфекционного процесса, после чего рану закрывают вторичным швом.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Неперфорировавший аппендикулярный инфильтрат является безусловным противопоказанием к операции. Следует также избегать транспортировать таких больных. В обычной клинической практике можно столкнуться с парадоксальным явлением, когда врач оставляет дома больного в первом периоде аппендицита, надеясь на прекращение болезни, а также в результате диагностической ошибки и направляет в больницу людей с аппендикулярным инфильтратом. Следует всегда поступать наоборот. Острый аппендицит требует как можно раннего хирургического вмешательства. Любая перевозка больного с аппендикулярным инфильтратом может привести к распространению процесса из ограниченного участка, поэтому такой больной должен оставаться дома под постоянным врачебным наблюдением. Только в случае прорыва инфильтрата, имеющего, как правило, очень плохой прогноз, больной нуждается в госпитализации. Такого больного следует везти в лежачем положении и очень осторожно. Если расстояние небольшое, больного следует перенести на носилках.
Больному с аппендикулярным инфильтратом категорически запрещается ходить. Следует объяснить ему, что даже хождение в уборную может повлечь за собой смертельный прорыв инфильтрата. Разлитой перитонит, возникший в результате такого прорыва, как правило, кончается смертью.
Больным с ограниченным инфильтратом назначают лед. Если больной плохо переносит его, то нужно делать 1—2-часовой перерыв. Применение макового экстракта при инфильтрате не показано, так как он усиливает паралитическую непроходимость кишечника. Следует применять антибиотики, например пенициллин в дозе 600 000 ЕД в сутки с 12-часовым перерывом. На 1—2 дня следует назначить строгую диету и по мере улучшения состояния больного давать жидкую кашицеобразную пищу.
Некоторые хирурги при инфильтрате производят люмбальную новокаиновую блокаду.
Прорыв инфильтрата и возникающий разлитой перитонит требуют дренирования брюшной полости.
При диагностированном и непроходящем аппендикулярном абсцессе необходимо оперативное лечение.
