Тактика хирурга при травмах брюшной полости - острые заболевания органов брюшной полости

При сомнительном диагнозе или при огнестрельных ранениях, когда врач не может точно определить направление раневого канала или подозревает множественные повреждения внутренних органов, лучше всего произвести лапаротомию. После того как определен тип и размер повреждения, в необходимом случае можно продлить разрез кверху или вниз. Однако если при исследовании обнаружится повреждение неподвижных частей кишечника, печени, почки, селезенки, по нашему мнению, лучше всего сделать добавочный разрез. С целью тщательной ревизии районов изгиба толстого кишечника, печени, селезенки следует производить разрез под соответствующей реберной дугой. При повреждении почки необходима люмботомия или добавочный поперечный разрез в средней части живота.
Если ранение проникает в брюшную полость, операцию следует начинать с лапаротомии. Рана иссекается после операции. Исключения составляют раны области ягодиц и таза, при которых может быть забрюшинное повреждение прямой кишки. При иссечении раны можно получить хороший доступ к этой кишке. Если, кроме огнестрельного ранения или подкожного разрыва, обнаруживаются другие повреждения, особенно сзади, следует ликвидировать их также через разрез брюшной полости, ибо поворачивание больного на живот после вскрытия брюшной полости нежелательно. Исключение составляет кровотечение в брюшную полость, при которых следует прежде всего остановить его.
В случаях с неопределенным направлением раневого канала, как и при подозрении на множественные ранения внутренних органов, лучше всего произвести срединный разрез, обходя пупок слева. После вскрытия брюшной полости почти всегда обнаруживается кровянистая жидкость. Большое кровоизлияние указывает на повреждение брыжейки, печени или селезенки, которое следует остановить прежде всего. Зловонный запах или каловое содержимое говорят о повреждении толстого кишечника. Если нет большого кровоизлияния, лучше всего начать с исследования толстого кишечника, при повреждении которого следует обработать отверстие с целью уменьшения инфицирования. Возможное разъединение кишечника следует отложить. Затем проверяют тонкий кишечник, начиная из flexura duodenojejunalis. Тонкий кишечник после анестезии брыжейки вытягивают небольшими участками (по 15—20 см) и осматривают по всей окружности, обращая внимание также на состояние брыжейки. Небольшие повреждения кишечника, не требующие резекции, сшивают сразу же, большие обрабатывают. Резекцию откладывают, неповрежденные участки кишечника после их проверки снова вправляют в брюшную полость, затем проверяют селезенку, печень и почки. При контроле печени следует обязательно проверить ее купол.

Повреждение желудка. Наилучший доступ при повреждении желудка обеспечивает срединный разрез в надчревной области. При огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости, особенно тогда, когда имеется подозрение на повреждение соседних органов, удобным является поперечный разрез. Повреждение желудка следует ушивать поперечными двухъярусными швами. При больших распространенных повреждениях желудка нужно попытаться сшить или даже соединить разорванные части. Резекция проводится только при исключительных обстоятельствах. При ранах передней стенки желудка следует обязательно проверить его заднюю стенку, участки кривизны и lig. hepatoduodenale, в которой часто обнаруживаются обширные гематомы, возникшие вследствие повреждения больших сосудов желудка. Внутристенные гематомы желудка следует осматривать особенно тщательно в связи с возможностью возникновения последующего некроза. Гематому надо прикрыть складкой желудка или сальником. Очень старательно следует прошить кровоточащие сосуды поврежденной слизистой желудка. Невыполнение этого может быть причиной возникновения поздних кровотечений после операции. Если повреждение касается только желудка, брюшная полость не дренируется.
Повреждение двенадцатиперстной кишки. Небольшое повреждение первой части двенадцатиперстной кишки закрывается поперечными швами, как при перфорации желудка. При очень больших повреждениях этой области показана резекция желудка по типу Бильрот II. Небольшое повреждение передней стенки второй части двенадцатиперстной кишки можно ушить после мобилизации двенадцатиперстной кишки. Ушивается кишка поперечно или продольно в зависимости от величины повреждения. При больших повреждениях передней стенки второй части двенадцатиперстной кишки следует произвести резекцию типа Бильрот II. Отверстие в двенадцатиперстной кишке закрывается плотно, в случае необходимости двенадцатиперстную кишку мобилизуют. При повреждениях задней стенки второй части двенадцатиперстной кишки следует мобилизовать ее по методу Кохера, делая подвижным печеночный угол ободочной кишки и часть поперечноободочной кишки. Шов в месте повреждения должен быть двухъярусным, узловатым и наложен тщательно. Дренаж забрюшинного пространства необходим. При полном разрыве двенадцатиперстной кишки в области flexura duodeno-jejunalis следует закрыть периферический участок двенадцатиперстной кишки и произвести анастомоз тощей кишки с двенадцатиперстной, добавляя анастомоз Брауна (Braun).

ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Тонкий кишечник. Значительное сужение тонкого кишечника, являющееся причиной возникновения непроходимости, встречается редко. Жидкое содержимое обычно без затруднений проходит даже через суженные участки. Если, однако, повреждение является большим и хирург опасается образования большого сужения, то после сшивания кишечника следует наложить энтероанастомоз.
Резекция кишечника показана только в тех случаях, когда:
а)   поврежден большой участок кишечника-
б)   имеется несколько ранений кишечника, расположенных на небольшом участке близко друг от друга-
в)   наблюдается повреждение сосудов брыжейки, угрожающее возникновение некроза стенки кишечника;

г) имеется ушиб стенки кишечника, подозрительный в отношении возникновения некроза.
Следует избегать множественных резекций.
Ранения брыжейки. Исключительно редко встречается повреждение брыжейки без повреждения тонкого кишечника. Кровотечение из сосудов брыжейки тонкого кишечника может быть обильным и его следует остановить как можно скорее. Ранения брыжейки могут находиться в разных участках.
Повреждения вблизи кишечного края брыжейки, расположенные перпендикулярно по отношению к длинной оси кишечника, могут легко вызвать некроз стенки кишечника. Резекция показана в тех случаях, когда длина анемичного участка кишечника больше 5—6 см. В средней части брыжейки такие раны в связи с присутствием множественных артериальных дуг вызывают обычно большое кровоизлияние, однако при этом некроз стенки кишечника происходит редко.

Рис. 192. А, В — ранения брыжейки.
Кровоизлияние у основания брыжейки может быть большим. При повреждении больших сосудов имеется угроза омертвения широкого участка кишечника.
Следует перевязать кровоточащие сосуды или обшить весь участок брыжейки, из которого течет кровь. При повреждении больших сосудов следует проверить жизнеспособность кишечника и в случае обнаружения некроза резецировать соответствующий участок кишечника или, если состояние больного позволяет, в крайнем случае вывести подозрительный участок.
Толстый кишечник. Тактика хирурга зависит от размера повреждения и локализации раны кишечника. В каждом случае огнестрельных ранений брюшной полости следует проверить толстый кишечник, особенно те участки, которые находятся вблизи раневого канала. Проверять необходимо как подвижные, так и неподвижные части кишечника и всю его поверхность. Если огнестрельное ранение имеется в районе сигмовидной кишки, нисходящей ободочной кишки или ее изгибов, следует тщательно просмотреть все находящиеся в этих местах участки кишечника, проверяя нет ли повреждений на задней, невидимой со стороны брюшной полости поверхности ободочной кишки. При подкожных травмах для обнаружения забрюшинной гематомы или кровоподтеков следует контролировать соответствующие участки толстого кишечника. Показанием к разъединению фиксированных частей толстого кишечника являются: повреждение передней стенки, обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, забрюшинных кровоподтеков, расположенных по соседству с кишечником, а также огнестрельное ранение, когда направление канала указывает на возможность повреждения забрюшинных участков толстого кишечника.
Тактика поведения зависит от размеров повреждения и локализации раны. Применяют следующие операции: резекцию, выведение, наложение
швов на кишечник с образованием калового свища, зашивание толстого кишечника с дренажем брюшной полости.
Резекция показана только при больших ранениях сигмовидной восходящей ободочной кишки и илеоцекального угла. В этих случаях производится резекция правой половины ободочной кишки с наложением анастомоза подвздошной кишки конец в конце или конец в бок. Забрюшинное пространство следует дренировать из добавочного разреза, вводя при этом сульфаниламиды, пенициллин и стрептомицин.

Рис. 193. Выведение толстого кишечника.
Выведение. Этот метод во время второй мировой войны был признан наиболее целесообразным в большинстве случаев повреждений толстого кишечника. Оно показано: при больших повреждениях подвижных участков толстого кишечника (поперечноободочная и сигмовидная кишки), повреждениях фиксированных участков толстого кишечника (кроме восходящей кишки и печеночного угла), тяжелых ушибах, подозрительных в отношении возникновения последующего некроза, отрыве брыжейки, разрыве заднего листка брюшины с травматическим отслаиванием кишечника, большой прогрессирующей забрюшинной гематоме и очень большой гематоме брыжейки.
Участки кишечника, имеющие брыжейку, выводятся без труда. Фиксированные участки поврежденного толстого кишечника выводятся после их отслаивания. Как и подвижный кишечник, лучше сшивать друг с другом два участка той части кишечника, которая остается в брюшной полости, создавая что-то вроде «шпоры». При таком соединении здоровых участков толстого кишечника шов внутри брюшной полости должен иметь длину 5—б см, причем его следует накладывать на не натянутую кишку. Если нельзя соблюсти этого условия, что встречается особенно часто при ранениях фиксированного участка кишечника, тогда следует ограничиться обычным выведением на стеклянной палочке. Палочку нужно держать в течение 10—14 дней до тех пор, пока не произойдет хорошее спаивание кишечника. Для того, чтобы избежать инфицирования стенки живота при выведении, необходимо всегда сшивать париетальную брюшину с кожей, после чего пришивать кишечник к брюшине. Выведенный участок с повреждениями отсекают через 48 часов. Следует всегда стремиться выводить кишечник через отдельный разрез, лучше всего через мышцу. Забрюшинное пространство после отслаивания кишечника дренируется через добавочный разрез в поясничной области.
Сшивание толстого кишечника с наложением калового свища можно производить при небольших повреждениях подвижных участков толстого кишечника, т. е. главным образом поперечноободочной и сигмовидной кишок, и при небольших повреждениях слепой кишки, в тех случаях, когда хирург уверен, что нет повреждений забрюшинного участка восходящей кишки. Свищ следует наложить как можно ближе к месту ранения. Шов должен быть по крайней мере двухслойный и, если можно, прикрытый сальником.
Наложение шва толстого кишечника с дренажем брюшной полости производится исключительно редко при очень маленьких ранениях подвижных участков толстого кишечника.

ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внутрибрюшинных повреждениях или внутри- и внебрюшинных диагностирование или даже подозрение на ранение прямой кишки является показанием к лапаротомии в подчревной области. Кровь, сгустки, кал следует удалить, отверстие в кишке закрыть двухъярусным узловатым швом.
В нижнем участке сигмовидной кишки накладывается каловый свищ. В таз вводится сульфадиазин, 300 000 ЕД пенициллина, 0,5 г стрептомицина. Таз дренируется со стороны брюшной полости, лучше всего через добавочный разрез.
Если разрыв в прямой кишке настолько велик, что сшивание его невозможно, так как место ранения находится слишком глубоко и труднодоступно, то следует тщательно закрыть отверстие в прямой кишке при помощи сальника и ввести в эту область дренаж и марлевые тампоны. Затем накладывается каловый свищ, вводятся сульфадиазин и антибиотики.
Забрюшинные повреждения прямой кишки. При диагностировании забрюшинного повреждения прямой кишки сначала следует иссечь как можно тщательнее и глубже края раны. Если при обработке раны обнаруживается повреждение прямой кишки, то надо наложить каловый свищ в сигмовидной кишке и одновременно проверить, нет ли внутрибрюшинного повреждения. Этот контроль особенно уместен при высоких повреждениях прямой кишки, расположенных близко от складок брюшины дугласова пространства.
Если при добавочной лапаротомии не обнаруживается изменений, тогда дренаж брюшной полости не производится.
При забрюшинных повреждениях прямой кишки дренаж забрюшинной ткани вокруг этой кишки необходим в следующих случаях:
а)   при очень большом ранении прямой кишки, независимо от того, удалось ли сшить прямую кишку или только покрыть сальником-
б)   когда при обработке раны или во время лапаротомии обнаружена большая гематома, расположенная за прямой кишкой-
в)   когда наблюдается значительное кровотечение в параректальную клетчатку-
г)   когда прогрессирует заражение параректальной клетчатки.
Лучше всего производить дренаж при гинекологической позиции
больного, удаляя копчик, так же как это делается при ампутации прямой кишки. Весь район прямой кишки сзади и с боков тщательно дренируется при помощи дренажной трубки или марлевых тампонов, пропитанных мазью Вишневского.
При ранениях ягодицы, расположенных вблизи крестца, можно поступить по-другому. Очень хороший дренаж можно создать через широко обработанную рану. Больной лежит на боку. После обработки раны хирург доходит до параректального пространства сбоку крестца через разрез вдоль копчика и II и III крестцовых позвонков. С целью получения хорошего дренажа следует разрезать с той же стороны m. levator ani. В любом случае повреждения прямой кишки надо ввести в нее дренажную трубку через расширенный сфинктер. Повреждение прямой кишки сопровождается обычно выраженным шоком. Большая травмирующая операция требует хорошей подготовки и постоянного переливания крови во время операции.
При одновременном повреждении прямой кишки мочевого пузыря сначала оперируют мочевой пузырь, накладывают свищ пузыря, потом зашивают прямую кишку и из дополнительного разреза накладывают каловый свищ на сигмовидную кишку.