Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ XVIII
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ОСТРЫЙ ЖИВОТ
В этом разделе приводится короткий перечень разных заболеваний организма, которые в начальный период или в стадии обострения хронических процессов могут протекать с острыми симптомами со стороны брюшной полости, обычно очень трудными для диагностики. Постановка правильного диагноза в этих случаях очень важна, так как позволяет избежать ненужной и даже вредной для больного операции. Это исключительные случаи. Диагностировать их можно только тогда, когда тщательное клиническое исследование позволяет исключить острые заболевания органов брюшной полости, которые требуют немедленного оперативного вмешательства.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

ПНЕВМОНИЯ И ПЛЕВРИТ

В противоположность широко распространенным взглядам пневмония и плеврит у взрослых могут вызвать также симптомы со стороны брюшной полости (особенно при воспалении нижних долей легких и воспалении диафрагмальной плевры). К ним относятся: боли, мышечное напряжение, разлитая болезненность при пальпации, вздутие, рвота и т. д. Эти симптомы чаще всего бывают наиболее выражены в надчревной области. Если они обнаруживаются по правой стороне живота, тогда часто возникают затруднения при дифференциации с острым холециститом и даже аппендицитом. Механизм возникновения этих симптомов до сих пор неясен. Можно предполагать, что острые симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся при пневмонии и плеврите, могут вызываться:

1. реактивным воспалением брюшины, возникшим вследствие перехода инфекции из грудной клетки через диафрагму в брюшную полость;
2. раздражением экссудатом или распространением воспаления с инфильтрованной плевры на межреберные нервы (D6—D12), которые иннервируют стенку брюшной полости, а также диафрагму, посылая к ней чувствительные и двигательные нервные волокна. Раздражение этих нервов на всем их протяжении от позвоночника до париетальной брюшины может вызвать появление симптомов со стороны брюшной полости. Тот же механизм объясняет возникновение симптомов со стороны брюшной полости при воспалении нервных корешков (radiculitis), переломе ребер, опухоли и забрюшинных инфильтратах.

Распознавание случаев возникновения острых симптомов со стороны брюшной полости при интерстициальной пневмонии, когда воспалительный очаг совсем не соприкасается с плеврой (так называемая pneumonia antralis), очень трудны. Некоторые пытаются это объяснить (Коп) существованием нервных соединений между нервами грудной клетки и брюшной полости. Однако эти гипотетические соединения не доказаны анатомически.
В клинической картине упомянутых выше нетипичных пневмоний первичным симптомом являются боли, локализованные в эпигастральной и мезогастральной областях. Они сопровождаются выраженным напряжением стенки живота и разлитой болезненностью при пальпации, частой рвотой, вздутием, паралитической непроходимостью и появлением перитонеального симптома. У больных после первого, не очень тщательного исследования ошибочно диагностируются с правой стороны острый холецистит, почечнокаменная болезнь или пиелит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит, с левой стороны — почечнокаменная болезнь, пиелит, острый некроз поджелудочной железы. Такой ошибочный диагноз вызывает направление больного к хирургу, который, если не проведет исследования грудной клетки, приступает к опасной для больного лапаротомии. Операция при имеющемся воспалении легких дает большую летальность.
На правильный диагноз должны указывать следующие данные.
Состояние больного тяжелое, он дышит быстро с характерным движением крыльев носа, выдохи иногда сопровождаются стонами. Он беспокоен, не лежит без движения, как больной перитонитом, не переворачивается с боку на бок, как больной с сильной висцеральной болью, а старается сидеть так, чтобы грудная клетка находилась как можно выше. Нет ограничения движения брюшных мышц при дыхании, у женщин в дыхании участвует только живот. На высоте вдоха боль бывает наиболее сильной.
Температура высокая (39—40°), начало болезни сопровождается ознобом (у взрослых редко). Лейкоцитоз, как и при многих острых заболеваниях органов брюшной полости, может быть очень высокий. Болезнь начинается иногда болью в боку, кашлем.
Локализация и сила мышечного напряжения и болезненности при пальпации изменяются с каждым часом. Напряжение обычно не сильно выражено, его границы не ясны. Болезненность при пальпации локализуется слабо. Иногда при щадящем постепенном преодолевании сопротивления мышц удается погрузить руку так глубоко, как будто вообще не было симптомов со стороны брюшной полости.
Очень важным является тот факт, что перитонеальный симптом, так же как мышечное напряжение, обнаруживается только в одной половине брюшной полости, не переходя через среднюю линию, согласно иннервации стенки соответствующими правыми или левыми межреберными нервами. Надавливание на грудную клетку иногда приводит к уменьшению болей при дыхании. Проба Ровзинга и исследование болезненности тазовой брюшины per rectum никогда не сопровождаются болями.
При исследовании больного пневмонией обнаруживается ограничение подвижности грудной клетки, с больной стороны (это имеет значение в ранний период pneumonia centralis и может быть единственным симптомом) усиление проводимости, сокращение перкуторного звука. В районе очага выслушивается ослабление дыхательных шумов, крепитация (при крупозном воспалении легких), мелкие влажные хрипы (при бронхиальной пневмонии). На 2—3-й день заболевания появляется выраженный бронхиальный звук. При плеврите больной лежит на боку, голосовое дрожание уменьшено или совсем не обнаруживается, дыхательный шум ослабленный, в ранний период выслушивается шум трения плевры.
Во время дежурства хирург наблюдает больных пневмониями с нетипичным течением, при которых, кроме ускорения дыхания и пульса, болей в животе и неясного, не сильно выраженного мышечного напряжения, при внимательном исследовании грудной клетки можно обнаружить незначительное укорочение перкуторного звука или несколько ослабленный дыхательный шум. Эти симптомы дают хирургу полное основание считать, что он имеет дело с перитонитом (особенно при холецистите), сопровождающимся рефлекторными изменениями в грудной клетке. Помня об этом, следует взять за правило каждого больного с острыми симптомами со стороны надчревной области исследовать рентгенологически (просвечивание и снимок по возможности в стоячем положении). При тяжелом состоянии больного его можно исследовать в сидячем положении.
Во время рентгенологического исследования видно одностороннее ограничение движений диафрагмы, в диафрагмально-реберном углу обнаруживается большее или меньшее количество жидкости. Медиастинальная область при плеврите смещена на здоровую сторону. При исследовании больного в более поздний период можно обнаружить выраженный плеврит, очаги бронхиальной пневмонии или крупозную пневмонию. Если количество жидкости невелико или у врача возникло только подозрение на ее присутствие, следует произвести рентгеновский снимок в положении больного на боку.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Боли в надчревной области и рефлекторные симптомы со стороны брюшной полости могут сопровождать спонтанный пневмоторакс, особенно в тех случаях, когда имеются спайки между легкими и диафрагмой. Боль бывает острой, причем усиливается при вдохе, при брюшном дыхании она намного слабее. Через некоторое время она исчезает. Очень характерным является одновременное появление одь:шки и боли. На стороне пневмоторакса грудная клетка неподвижна, перкуторный звук тимпанический, резонирующий, при аускультации чаще всего дыхательные шумы не слышны. Верхушечный толчок перемещается в здоровую сторону.
Исследование грудной клетки только в исключительных случаях позволяет поставить диагноз, который окончательно подтверждает рентгеновский снимок. В каждом сомнительном и трудном случае перед тем, как принять решение, необходимо исследовать больного в течение нескольких часов в хирургическом отделении.
Для ориентировки в сомнительных случаях можно пользоваться табл. 23.

Дифференциально-диагностические признаки острых заболеваний органов брюшной полости и острых заболеваний плевры и легких