Клиническая картина острого аппендицита после перфорации - острые заболевания органов брюшной полости
После перфорации червеобразного отростка к описанной выше клинической картине присоединяются симптомы ограниченного или разлитого перитонита. В исключительных случаях, при очень токсической инфекции, может не быть мышечного напряжения. Это явление в клинике проф. Радлиньского (Radlinski) определялось как «отрицательная фаза перитонеальной резистентности». Ограниченный перитонит диагностируется тогда, когда в области перфорации создается ограниченный воспалительный конгломерат — так называемый аппендикулярный инфильтрат, который представляет собой склеенные серозно-фибринозным воспалительным экссудатом червеобразный отросток, сальник, петли кишечника. Такой инфильтрат может полностью рассосаться или нагноиться, образуя абсцесс, или в лучшем случае прорваться. При ограниченном перитоните в клинической картине обычно не наблюдается резких изменений. Однако состояние больного несколько ухудшается, постепенно повышается температура и ускоряется пульс. При пальпации в области червеобразного отростка обнаруживается характерная, хорошо ограниченная, неподвижная при дыхании опухоль.
Разлитой перитонит после перфорации аппендикса возникает в тех случаях, когда инфицированное содержимое отростка выливается в свободную брюшную полость. Общее состояние больного заметно ухудшается. Боль, зависящая от резкого раздражения большого участка брюшины, может стать настолько сильной, что вызывает коллапс. Иногда, однако, наблюдается противоположное явление: с момента перфорации боли прекращаются вследствие уменьшения напряжения стенок червеобразного отростка и устранения непроходимости. Температура повышается, пульс ускоряется, рвота усиливается. Можно отчетливо определить мышечное напряжение, а если оно наблюдалось раньше, то усиливается и обнаруживается по всей брюшной стенке. В зависимости от анатомической локализации червеобразного отростка клиническая картина несколько отличается. Эти различия были описаны Коп.
При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроцекально, мышечное напряжение особенно выражено в m. iliacus и quadratus lumborum. Болезненность при пальпации и мышечное напряжение лучше всего обнаруживаются при исследовании больного в положении на боку. Как правило, инфильтрат в этой области не пальпируется из-за толстого слоя мышц и слепой кишки.
При том же типе червеобразного отростка, расположенного, однако, несколько вбок от слепой и восходящей ободочной кишок, симптомы почти не отличаются: обнаруживается только более выраженное напряжение мышц боковой и передней стенки живота, так как аппендикс не закрывается слепой кишкой.
При расположении червеобразного отростка на подвздошной кости напряжение мышц заметно выражено. Оно обнаруживается не только в правой подвздошной области, но и на левой половине брюшной полости. Напряжение мышц сопровождается симптомом Блюмберга и ярко выраженной болезненностью при пальпации всей области напряженных мышц. Через некоторое время, если больной не был оперирован и если у него образовался инфильтрат, напряжение мышц несколько уменьшается и можно пропальпировать ограниченную воспалительную опухоль, которая чаще всего соприкасается с передним верхним бугорком.
При сильном раздражении брюшины, соприкасающейся с m. iliacus, больной принимает характерную позу с согнутой в бедренном суставе ногой. При слабом раздражении болезненность обнаруживается только при напряжении мышцы во время пробы ворского или при проведении гиперэкстензии бедра в положении больного на боку. Иногда воспалительные выделения раздражают n. cutaneus ext. femoralis и вызывают боли, иррадиирующие в бедро по ходу нерва. Если в этом положении отросток соприкасается с подвздошными сосудами, больной может жаловаться на онемение в нижней правой конечности.
Если червеобразный отросток находится за ileum terminalis и направлен кверху и середине, тогда склеивающиеся после перфорации кишки чаще всего ограничивают воспалительный процесс. Мышечное напряжение и болезненность при пальпации достаточно выражены. Мышцы бедра вследствие раздражения могут рефлекторно напрягаться и тогда бедро остается в легкой флексии. При таком расположении червеобразный отросток может соприкасаться или перекрещиваться с краем малого таза, по которому идет мочеточник. Раздражение мочеточника может вызвать боли при мочеиспускании. Пальпация «инфильтрата» затруднена из-за покрывающих его петель тонкого кишечника.
Перфорация червеобразного отростка при описанной выше локализации часто вызывает разлитой перитонит с характерным распространенным напряжением мышц всего живота, болью и перитонеальными симптомами. При ограничении процесса возникает хорошо пальпируемый инфильтрат. При расположении аппендикса перед ileum terminalis раздражения подвздошных мышц не наблюдается.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗЕ
Эта форма острого аппендицита трудно диагностируется, что часто является причиной трагических ошибок. Перед перфорацией отростка отмечаются только характерные для первого периода аппендицита боли в эпигастриуме или вокруг пупка. Сразу же после захвата процессом брюшины чаще всего обнаруживается только небольшая болезненность при пальпации как по правой, так и по левой стороне живота. Мышечного напряжения часто не бывает. Более выраженную болезненность можно наблюдать при глубоком пальпировании над краем таза или ректально.
По мере развития воспалительного процесса симптомы заметно изменяются, перитонит правой стороны таза или дугласова пространства в течение 3—4 дней распространяется на весь малый таз, ограничиваясь в форме абсцесса или очень скоро после перфорации переходит вверх по направлению к свободной брюшной полости. В первый период после перфорации червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, больной даже может чувствовать себя лучше, так как боли обычно исчезают. Врач, не имеющий привычки исследовать больного ректально, может успокоиться, тем более, что он не обнаруживает ни болезненности, ни мышечного напряжения в правой подвздошной области. Вопрос может осложниться еще тем, что иногда воспалительный процесс развивается в левой стороне, тогда как его движение в правой стороне задерживается неподвижной слепой кишкой. Больных с ограниченным абсцессом в малом тазе осматривает чаще всего гинеколог. К хирургу попадают больные с разлитым перитонитом, в тяжелом состоянии, со значительным вздутием живота, выраженным мышечным напряжением и перитонеальными симптомами. Хирург вынужден оперировать этих больных в очень тяжелый период токсического перитонита, поэтому летальность в таких случаях бывает высокой.
Рис. 53. Отросток, свисающий в таз. При таком положении в первом периоде аппендицита правильный диагноз можно поставить только исследованием через прямую кишку.
Если острое воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, как это часто бывает, не диагностируется до его перфорации, нужно стремиться распознать этот процесс как можно скорее после перфорации. Это возможно, если врач будет помнить о расположении отростка и осмотрит больного per rectum. Червеобразный отросток может находиться вблизи стенки таза, мочевого пузыря, матки при прямой кишки. Если он лежит на стенке малого таза, то наблюдается характерная болезненность при супинации тазобедренного сустава, а при ректальном исследовании пальпируется болезненная опухоль. При соприкосновении червеобразного отростка с мочевым пузырем больные жалуются на частые мочеиспускания. Если отросток касается прямой кишки, типичная боль при ректальном исследовании сопровождается болезненными тенезмами или поносом. У женщин отросток, соприкасаясь с маткой, может вызвать преждевременную менструацию. В этих случаях необходимо гинекологическое исследование.
Постановка диагноза острого воспаления червеобразного отростка, находящегося в малом тазе, бывает исключительно трудной, если он находится высоко при входе в малый таз сзади с правой стороны. При такой локализации его исследование брюшной полости и ректальное исследование могут не дать положительных результатов даже в ранний период после перфорации. В этих случаях острые симптомы появляются обычно при разлитом перитоните свободной брюшной полости.
Ограниченный абсцесс в малом тазе, возникший вследствие перфорации червеобразного отростка, характеризуется высокой, чаще всего гектической температурой, высоким лейкоцитозом и характерным анамнезом. В подчревной области обнаруживается умеренное вздутие, болезненность при пальпации, мышечного напряжения обычно не бывает или оно выражено слабо. Результат ректального исследования бывает типичным. При этом в дугласовом пространстве пальпируется болезненная выпячивающаяся опухоль (рис. 54). Иногда образуется воспалительная непроходимость, женщин с таким острым аппендицитом обычно направляют в клинику с диагнозом: adnexitis, pelveoperitonitis.
Рис. 54. Схема, объясняющая локализацию мышечного напряжения, наибольшую болезненность и область, в которой обнаруживается инфильтрат при разном положении отростка. Заштрихованная зона — область мышечного напряжения, черная краска —
инфильтрат.
А — восходящий отросток- В — отросток, расположенный на подвздошной кости- С — отросток, расположенный среди кишечных петель- D — тазовый отросток.
