Внематочная беременность - острые заболевания органов брюшной полости

Внематочная беременность локализуется в:

1. ампулярной части яйцевода (pars ampullaris),
2. истмической части яйцевода (pars isthmica),
3. в месте перехода яйцевода в матку или в рудиментарном рогу (pars interstitialis tubae seu cornus rudimentarius uteri),

Рис. 153. Наиболее частая локализация внематочной беременности.

1. редко в яичнике, исключительно редко в брюшной полости (gr. extrauterina ovarialis seu abdominalis).

Наиболее частой и тем самым практически наиболее важной является внематочная беременность ампулярной и истмической части яйцевода.
При локализации беременности в яйцеводе течение процесса может быть следующее:

1. Яйцо в яйцеводе, не находя соответствующего места для развития, отрывается от основания и направляется к просвету яйцевода. Кровь скопляется сначала в яйцеводе (haematosalpinx), а позже, по мере прогрессирования кровотечения, стекает в брюшную полость через яичниковое отверстие. Отклеенное яйцо попадает в брюшную полость, возникает трубный аборт (abortus tubarius).
2. Ворсинки развивающегося яйца врастают в тонкую стенку яйцевода. Кровь из поврежденных сосудов попадает в свободную брюшную полость. Возникает так называемый разрыв трубы (graviditas extrauterina rupta).

Трубный аборт или разрыв трубы происходит в зависимости от степени повреждения стенки яйцевода ворсинками, а не от высоты давления внутри яйцевода. В связи с этим более правильно называть это (usura tubae) перевариванием трубы. Истинный разрыв трубы (ruptura tubae) встречается реже, однако это определение употребляется чаще.

1. В исключительно редких случаях яйцо умирает и в яйцеводе возникает неразвившаяся трубная беременность (mola tubaria).

Разрыв трубы встречается чаще всего при локализации яйца вблизи яичникового отверстия, т. е. в наиболее широкой части яйцевода (pars ampullaris). Переваривание яйцевода (usura tubae) встречается чаще при локализации яйца в истмической части (pars isthmica). Дальнейшее развитие симптомов при трубном аборте и при разрыве яйцевода имеет различия.
При трубном аборте кровь протекает в брюшную полость периодически, толчками, причем могут даже возникать симптомы небольшого брюшного кровотечения. Кровь скапливается в области яичникового отверстия (haematocele peritubarium) или стекает в дугласово пространство (haematocele retrouterinum). В брюшной полости кровь образует сгустки, которые все время увеличиваются и пальпируются в виде опухоли, локализованной вокруг отверстия яйцевода или в дугласовом пространстве. Сгустки в результате реакции со стороны брюшины покрываются оболочкой, склеиваются с тазовой брюшиной, маткой, яйцеводами, яичниками и кишечником. Этим объясняется то, что они могут иметь разный размер, форму и локализацию, а также те диагностические трудности, с которыми сталкивается при исследовании таких больных даже опытный гинеколог.
При разрыве яйцевода кровотечение бывает столь обильным, что кровь разливается по всей брюшной полости. В отличие от трубного аборта при разрыве яйцевода гематомы (haematocele) не развиваются. Клиническая картина разрыва яйцевода соответствует симптомам острого кровотечения в брюшную полость. Эта картина неправильно описывается как типичная для внематочной беременности. Она, действительно, типичная, но только для разрыва яйцевода, которое не является более частым, чем трудный для диагностики трубный аборт.
Одновременно с изменениями в яйцеводе наблюдаются изменения в матке. Матка увеличивается и становится более мягкой. При каждой внематочной беременности независимо от ее локализации, в матке образуется децидуальная оболочка, которая сохраняется до момента смерти эмбриона, после чего дегенерирует и выделяется наружу. При ее отделении возникает кровотечение, которое трудно правильно оценить, так как больные считают, что это менструация. Децидуальная оболочка отделяется кусочками и в форме полного или частичного слепка полости матки. Кровь, смешанная с кусочками децидуальной оболочки, обычно бывает более темной, иногда почти шоколадного цвета.
Клиническая картина внематочной беременности может быть разнообразной. Она зависит от локализации, периода развития, течения процесса и количества крови, попавшей в брюшную полость. Необходимо рассмотреть следующие вопросы:

1. ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность,
2. период кровотечения в просвет яйцевода,
3. трубный аборт с кровотечением в брюшную полость,
4. разрыв трубы (рис. 154),
5. гематома при внематочной беременности.

Ранняя, неразорвавшаяся внематочная беременность характеризуется общими симптомами беременности- чаще всего в этот период нет сильных болей в животе. Хирург во время дежурства почти никогда не встречается с больными, находящимися в этой стадии1 внематочной беременности.


Рис. 154. Внематочная беременность.
А — в ампулярной части яйцевода (ранний период)- В — то же в поздний период- С — трубный аборт- D — разрыв трубы- Е — околотрубная гематома- F — гематома, расположенная около матки (Martius).

Внематочная беременность в начальный период кровотечения в просвет яйцевода (haematosalpinx). Клиническая картина этого периода во многом напоминает ранний период нормальной маточной беременности. Чаще всего последняя регулярная менструация имела место 6—8 недель тому назад. Больная обращается к врачу с жалобами на боли в животе, которые иногда сопровождаются небольшими кровотечениями из половых органов. Постоянные боли локализуются внизу по правой или левой стороне живота.
Боли в области крестца или внизу живота бывают периодическими. Боли внизу живота зависят от сокращения трубы. Периодические боли в области крестца или подчревной области могут вызываться сокращениями матки, которая стремится вытолкнуть тромбы и куски децидуальной оболочки. Кровотечение является маточным, возникшим вследствие отслаивания децидуальной оболочки. В ранний период внематочной беременности, когда такое отслаивание в трубе только начинается, кровотечение может быть небольшим, живот обычно не напряженный, можно обнаружить выраженную болезненность при пальпации над лобковым сочленением, в правой или левой подвздошной области. При бимануальном исследовании пальпируется опухоль небольших размеров или утолщение придатков. Такой  результат исследования получается не во всех случаях- иногда при пальпации не находят заметных отклонений от нормы.

Рис. 155. Трубный аборт.
Больные в этот период внематочной беременности редко попадают к хирургу. У них обычно ошибочно диагностируется острый или подострый аппендицит. Такой диагноз ставится особенно часто в тех случаях, когда нет кровотечения из матки или когда больная расценивает кровотечение как опоздавшую менструацию. Ошибочный диагноз чаще всего имеет место в случаях правосторонней внематочной беременности.
Постановка диагноза в этот период внематочной беременности является иногда очень трудной, особенно в тех случаях, когда бимануальное исследование дает отрицательные результаты. Так как симптомы заболевания обычно не бывают острыми, больных чаще всего оставляют для наблюдения в больнице.
Трубный аборт с кровотечением в брюшную полость является естественным продолжением описанного выше периода внематочной беременности.