Шок (подготовка больных к операции) - острые заболевания органов брюшной полости
При острых заболеваниях органов брюшной полости чистые формы шока встречаются только после травмы. Однако принято употреблять определение «шок» для обозначения тяжелого состояния больных при перитоните, завороте кишок, ущемлении больших грыж и после перфорации желудка и кишечника. В этих случаях шок возникает вследствие ряда сочетающихся причин: 1) боли, вызванной резким заворотом, внезапным раздражением брюшины или коликой, 2) инфекции, 3) кровотечения, 4) нарушения водносолевого обмена, 5) симптомов, вызванных болезнями, не связанными с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Понимая правильное значение термина «шок», мы тем не менее для краткости в дальнейшем будем применять этот термин для обозначения характерного при острых заболеваниях органов брюшной полости взаимодействия ряда патологических факторов, влияющего на общее состояние организма. Каждый из патологических факторов будет рассмотрен отдельно.
Клиническая картина шока при острых заболеваниях органов брюшной полости зависит от степени и скорости уменьшения объема циркулирующей крови, длительности шока, периода, в котором исследуется больной, наличия или отсутствия осложнений (анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-солевого обмена, сердечно-сосудистые расстройства и т. д.), эффективности действия компенсаторных механизмов.
Картина раннего шока, так называемая первая фаза шока (нервный шок, первичный шок — vaso-vagal shock), во время дежурства встречается редко. Ее можно обнаружить иногда через 2—4 часа после перфврации желудка или двенадцатиперстной кишки, в начальный период странгуляционной непроходимости или ущемления грыжи. Причиной такого шока является рефлекторное ослабление деятельности сердца через блуждающий нерв и уменьшение сосудистого тонуса всего организма и особенно сферы влияния симпатической системы. Объем циркулирующей крови и систолический объем сердца при этой форме шока не изменяется. Больной бледен, жалуется на сильную боль, принимает чаще всего полусидячую позу или лежит на боку с поджатыми ногами. Конечности бывают теплыми, лоб и лицо иногда покрыты холодным потом. Пульс не ускорен, а иногда даже замедлен. Давление нормальное или несколько повышенное. Дыхание не учащено. Больной нуждается в покое и противоболевых средствах, под влиянием которых указанные симптомы скоро проходят. Дальнейшая судьба больного зависит от причины шока. Состояние шока окончательно ликвидируется через некоторое время (4—6 часов), больной переходит в состояние позднего, или вторичного, шока (вторая стадия).
Картина позднего шока хорошо известна. Его возникновению способствуют причины, существовавшие до заболевания, такие, как расстройство психического равновесия, усталость, обезвоживание, нарушение щелочнокислотного равновесия, анемия, гипопротеинемия, болезни сердечно-сосудистой системы, а также причины, связанные с данной болезнью — потеря крови или других жидкостей, неожиданное появление острой боли, плохая транспортировка больного, поздний период болезни.
Во время дежурства течение и степень шока определяются главным образом на основании вида больного и регистрации давления и пульса с интервалами 15—20 мин.
Некоторые считают, что систолическое давление 80—90 мм ртутного столба является пределом, после которого больной впадает в состояние шока. Это положение, в большинстве случаев теоретически правильное, не следует, однако, принимать за догмат, так как иногда, несмотря на значительное уменьшение объема циркулирующей крови, давление может сохраняться на уровне 80—90 мм ртутного столба вследствие распространенного спазма сосудов. Этот спазм поддерживает давление, но ухудшает капиллярное кровообращение, что углубляет состояние аноксии.
В таких случаях шока может наступить острое и неожиданное падение кровяного давления. «Маскированный шок» надо подозревать в следующих случаях:
- Больной с острым заболеванием органов брюшной полости, бледный, учащенный пульс (систолическое давление 80—90 мм Hg, диастолическое низкое или совсем неопределяемое).
- При систолическом давлении 80—90 мм ртутного столба после спокойного лежания в течение часа, после принятия противоболевых средств давление не повышается.
- При помощи пробы, описанной Лонгмаиер (Longemire) (1944) и Каценштеином (Katzenstein), определяется угрожающий шок. Эта проба основана на том, что в организме с уменьшенным объемом циркулирующей крови временное наложение жгута на одно или оба бедра изолирует часть циркулирующей крови, что сказывается на давлении и пульсе. Вместо жгута лучше накладывать аппарат для измерения давления, надувая манжетку несколько больше, чем при диастолическом давлении. При угрожающем «маскированном» шоке давление, измеряемое в локтевой впадине, уменьшается, а пульс учащается.
- Наблюдается изменение давления и пульса при сидячем положении больного, а иногда и в полусидячем. При нормальном или мало измененном объеме циркулирующей крови изменение положения больного даже на несколько минут не влияет на его состояние. При уменьшении объема крови затруднение венозного кровообращения уже через несколько минут вызывает падение кровяного давления и учащение пульса. Эту пробу лучше всего проверить, опуская на 30—45° ножной конец кровати или стола, на котором лежит больной. Учащение пульса через 3 минуты на 20—30 ударов при неизмененном давлении указывает на небольшую потерю циркулирующей крови. Если, однако, пульс значительно учащается, а давление сильно снижается, это означает, что потеря крови значительна [Грин Метени (Green Metheny), цит. по Дэвису (Davis)].
- Имеет место нарушение сердечного ритма и экстрасистолии, которых раньше не было. Это может явиться следствием плохого снабжения сердца кровью при уменьшенном объеме циркулирующей крови.
Видео: ВМА острая ЧМТ КТ классификация ушибов головного мозга
Самым важным с практической точки зрения методом определения состояния кровообращения больного с подозрениями на шок является определение объема циркулирующей крови. Однако во время дежурства это выполнить очень трудно. Необходимо запомнить несколько ориентировочных цифр. Потеря крови, составляющая 4,5—5% веса тела, или плазмы в количестве 4% веса тела смертельна [Эад (Aird), Блелок (Blalock)]. Падение систолического давления ниже 90 мм ртутного столба означает уменьшение объема циркулирующей крови приблизительно на 2 л, а ниже 60 мм — приблизительно на 3—3,5 л [Уоллес (Wallace), Майнгот (Maingot)]. Если у больного нет кровотечения, то потерю плазмы можно определить при сравнительном исследовании гематокрита и уровня гемоглобина в крови [Харкинс (Harkins), Майнгот]. При норме гематокрита 45 потеря 1% этой величины соответствует потере 100 мл плазмы. При норме гемоглобина 95% можно принять, что увеличение его на 1 % соответствует потере 40 мл плазмы. Потеря 25% объема циркулирующей крови может не вызывать больших изменений давления и пульса [Дрюммонд (Drummond)].
Эти данные нельзя рассматривать строго арифметически. Всегда следует иметь в виду время, прошедшее от начала болезни или кровотечения, возраст, конституцию и состояние больного, особенно состояние его сердечно-сосудистой системы. Опасность бывает меньше, если больной 50 лет имеет систолическое давление 70 мм ртутного столба, чем когда ожиревший больной со склерозом в возрасте 70 лет имеет давление 90 мм.
При диагностировании явного или маскированного шока у больного следует энергично начинать его лечение.
Лечение и профилактика шока в настоящее время основывается на: вливании жидкостей, пополняющих и замещающих дефицит циркулирующей крови, борьбе с болью, создании больному лучших условий, применении кислорода, нежном обращении с тканями больного во время операции.
Для пополнения и замещения дефицита циркулирующей крови применяются следующие жидкости.
Кровь является лучшей жидкостью для переливания при шоке. Трансфузия крови необходима при имеющихся кровотечениях и странгуляционной непроходимости.
Плазма очень часто заменяет кровь. Плазму особенно рекомендуется вводить в случаях обтурационной непроходимости и перитонита, при котором плазма переходит в ткани, а также при сгущении крови.
Декстран можно применять в случае отсутствия крови или плазмы.
Раствор электролитов и 5% раствор глюкозы вводятся в случаях, когда одной из главных причин возникновения шока служит дефицит воды, электролитов или нарушение щелочно-кислотного равновесия.
В зависимости от причин и течения шока применяется только одна из перечисленных жидкостей или несколько в количестве и очередности, каких требует диагноз и состояние больного. Ниже приводится в общих чертах схема поведения врача в случаях шока.
- Если кровяное давление у больного перед операцией 80 мм ртутного столба или меньше, нужно немедленно начать переливание крови, плазмы или декстрана.
- Если систолическое давление равно 80—90 мм и в течение часа не увеличивается, нужно произвести переливание крови, плазмы или декстрана.
- Если давление 90—100 мм, пульс 90—110 ударов в минуту, а общее состояние больного не вызывает опасений, переливание крови не является обязательным.
- Если систолическое давление 80—90 мм, пульс 120—140 ударов в минуту, состояние больного тяжелое, он беспокоен, бледен, жалуется на сильную жажду, кожа влажная и холодная в открытых местах, влажная и теплая — в закрытых, такое состояние соответствует потере 30—40% крови. В подобных случаях перед операцией нужно перелить больному 1,5-2 л крови.
- Пульс 120—170 ударов в минуту или даже не определяется, систолическое давление меньше 80 мм. Выраженные симптомы шока, к которому присоединяется рвота, синюшность губ, ушей и ногтей (картина, характерная для острого некроза поджелудочной железы). Больной беспокоен, наблюдается одышка, дыхание ускорено. В последнем периоде больной бывает в состоянии заторможенности, а иногда без сознания. Это состояние соответствует потере до 60% циркулирующей крови (по Майнготу). Немедленное переливание 2—2,5 л крови может спасти больного, которого нельзя оперировать до тех пор, пока он не выйдет из этого состояния.
Переливание крови во время шока. Количество перелитой крови, плазмы или декстрана устанавливается на основании наблюдения над больным. Следует перелить столько, сколько необходимо, но это количество должно быть как можно меньшим, чтобы не вызвать перегрузки сердечно-сосудистой системы. Последнее состояние является таким же опасным, как и шок.
Вначале, когда кровяное давление низкое, переливать кровь надо быстро (60—80 капель в минуту). По мере увеличения давления до 90—100 мм ртутного столба следует уменьшить скорость до 25—30 капель в минуту. Когда давление достигнет нормы (120—140 мм), переливание крови следует прекратить. Во время операции его нужно возобновить, причем регулирование его проводится анестезиологом в зависимости от кровотечения.
При переливании плазмы тотчас же после введения 1 л следует начать введение крови, так как дальнейшее вливание кровезамещающей жидкости может вызвать значительное разжижение крови.
Следует принять за правило, что даже при тяжелом шоке (без кровотечения) после переливания 1,5 л крови давление должно значительно подняться. Если этого не происходит, дальнейшее вливание крови или плазмы чаще всего не приносит улучшения- исключения бывают крайне редко.
Правила, которыми необходимо руководствоваться при переливании. Плохое проведение переливания крови или плазмы приносит больше вреда, чем пользы, будучи иногда непосредственной причиной смерти больного. Чтобы этого избежать, следует соблюдать следующие осторожности.
Можно употреблять только консервированную кровь той же группы и соответствующего резус-фактора (проверка на групповую совместимость должна выполняться в термостате).
Консервированная кровь должна сохраняться в холодильнике, предназначенном только для этой цели, при температуре 4—6W. Хранение крови при более высокой или более низкой температуре вызывает гемолиз.
Со времени взятия крови из холодильника до момента начала переливания крови должно пройти не более 30 минут.
Консервированная кровь не должна храниться более 21 дня. При ее применении следует помнить, что часть 7-дневной крови подвергается распаду в организме реципиента. Начиная с 7-го дня распаду подвергается 1% крови каждый день, что к 21-му дню составляет около 20%. Практически распад крови донора в организме реципиента не имеет большого значения при переливании 250—500 мл крови. Если при тяжелых операциях или в случаях тяжелого шока переливается 2000—3000 мл, то количество распавшихся элементов (20% влитой крови) может служить причиной тяжелых осложнений со стороны почек. Поэтому при больших трансфузиях лучше пользоваться кровью, хранившейся не более 14 дней.
Срок годности сухой плазмы равняется году, а жидкой, приготовленной фабричным путем — 6 месяцев. Нельзя применять плазму, которая после разведения стояла дольше 3 часов без употребления.
Плазму, как и кровь, следует вливать со скоростью 50—60 капель в минуту. Растворять плазму надо в соответствующем количестве дистиллированной воды. Вливание более концентрированных растворов производится только по особым показаниям.
Ошибки, возникающие при внутривенных вливаниях. Воздушные пробки возникают при переливании как крови, так и плазмы, если при плохом налаживании аппарата для капельного переливания через вторую иглу под давлением насасывается воздух. Опасность возникновений эмболии бывает особенно велика при использовании крови из бутылки, которая была наполнена меньше чем на одну треть.
Внезапный подъем венозного давления вызывается перегрузкой сосудистой системы и ведет к острой сердечной недостаточности. Это наиболее тяжелое осложнение, которого можно избежать, если помнить о нем. Перегрузка сосудистой системы возникает при переливании слишком больших количеств крови, плазмы или других жидкостей, а также при быстром переливании их*. Особенно чувствительны к этому осложнению больные с хронической сердечной недостаточностью, тяжелобольные с токсемией, сепсисом или хроническими процессами в легких. Больные со здоровым и функционально нормальным сердцем хорошо переносят довольно быстрое переливание 2000 мл жидкости (даже 160 мл в минуту). У больных с функционально ослабленным сердцем перегрузка сердечно-сосудистой системы может возникнуть уже после вливания 300—500 мл. Признаками острого подъема венозного давления, ведущего к острой сердечной недостаточности, являются: кашель, одышка, боли в области сердца, переполнение шейных вен, чувство сжатия в груди, иногда цианоз, крепитация или даже хрипы, которые выслушиваются у основания легких.
* Имеет значение спазм сосудов легкого под влиянием стабилизатора крови — лимоннокислого натрия. — Ред.
Врач не должен допустить возникновения такого состояния, ибо даже кровопускание и применение наперстянки не всегда улучшает его. Симптомами, предвещающими перегрузку сердечно-сосудистой системы являются: ускорение пульса во время трансфузии и резкое набухание шейных вен. Помня об этом, нужно во время трансфузии проверять пульс больного каждые 10—15 минут. Во избежание резкого подъема венозного давления больным, у которых можно ждать осложнений, нужно переливать жидкость медленно (15—20 капель) в сидячем или полусидячем положений. В случае появления описанных выше симптомов нужно немедленно прекратить переливание, а иногда произвести кровопускание *. Иногда хороший эффект дает внутривенное применение цедиланида.
Введение больших объемов консервированной крови требует для нейтрализации токсического действия лимоннокислого натрия, применения 10 мл 10% раствора хлористого кальция на 1 л перелитой крови.
* Спазм сосудов легкого, возникший в результате введения цитратной крови, удается устранить внутривенным введением раствора хлористого кальция или новокаина. — Ред.
