Диагноз острого аппендицита - острые заболевания органов брюшной полости

В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита не сложно. При неправильном положении червеобразного отростка сделать это иногда очень трудно. Редко ошибается тот врач, который следует правилу: «При постановке диагноза нужно прежде всего думать о редких отклонениях частого заболевания, а не о редких заболеваниях». Такой врач, осматривая больного с острым заболеванием органов брюшной полости, думает прежде всего об аппендиците.
Врач основывает свой диагноз на симптомах, предшествующих возникновению острой боли, анализе состояния больного во время болей (жалобы, status praesens), очередности появления симптомов.
Перед появлением болей отмечаются симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта неясного происхождения, нарушение стула, изжога, жжение в эпигастральной области и т. д.
Во время болей:

1. боли (сначала в эпигастриуме, затем в правой подвздошной области или сразу локализованные в этой области;
2. рвота, тошнота, резкая потеря аппетита (всегда);
3. характерное повышение температуры (почти всегда);
4. болезненность при глубокой пальпации через брюшную стенку или per rectum (почти всегда);
5. мышечное напряжение (почти всегда);
6. симптом Блюмберга (почти всегда);
7. задержка газов и стула (часто);
8. вздутие в правой подвздошной области (редко);
9. гиперестезия (редко);
10. исчезновение кожных рефлексов (не всегда типично);
11. боли в яичках (редко очень).

Характерная очередность появления симптомов. По Мерфи (Murphy), наблюдается постоянная очередность появления клинических симптомов аппендицита:

1. боли (обычно в эпигастриуме или в области пупка);
2. тошнота или рвота;
3. местная болезненность при пальпации;
4. температура;
5. лейкоцитоз.

В том случае, если анамнез и исследование не подтверждали этой очередности, Мерфи отрицает диагноз острого аппендицита. Автор утверждает, что если повышение температуры предшествует возникновению болей или появляется вместе с ними, тогда диагноз острого аппендицита является сомнительным. Несмотря на то что мы убедились в правильности этого положения во многих случаях аппендицита, имеются все же исключения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание:

1. болезни, не принадлежащие к острым заболеваниям органов брюшной полости;
2. острый аппендицит перед перфорацией (дифференциальный диагноз острого аппендицита после перфорации см. в соответствующем разделе).

БОЛЕЗНИ, НЕ ПРИНАДЛЕЖАЩИЕ К ОСТРЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Пневмониям воспаление диафрагмальной плевры. Боли в животе и рефлекторное раздражение стенок в правой подвздошной области, наблюдающиеся в результате раздражения межреберных нервов D10—D12  при пневмонии и воспалении диафрагмальной плевры, иногда могут имитировать картину острого аппендицита. Эта сравнительно частая диагностическая ошибка наблюдается не только при исследовании детей. Установить правильный диагноз можно, основываясь на: 1) тщательном клиническом исследовании грудной полости (в сомнительных случаях необходимо рентгенологическое исследование)- 2) характерной одышке с типической подвижностью крыльев носа и часто участием мышц шеи- 3) характерном для пневмонии брюшном дыхании- 4) симптомах со стороны брюшной полости, которые при односторонней пневмонии или плеврите обнаруживаются только по соответствующей стороне брюшной полости. Это обусловливается раздражением межреберных нервов на воспалительно измененной стороне.
При симптомах, вызываемых перитонитом, локализация болей и мышечное напряжение зависят от распространения процесса по брюшине и поэтому почти никогда не ограничиваются только одной половиной тела.
Брюшной тиф, как и острый аппендицит, вызывает иногда боли в животе, которые не сопровождаются ни мышечным напряжением, ни  болезненностью при пальпации правой подвздошной области. Дифференциальный диагноз на 2-й и 3-й неделе заболевания не представляет трудности. Типичная кривая температуры, увеличение селезенки, розеолы, лейкопения и реакция Видаля говорят в пользу диагноза брюшного тифа. Более сложно установить диагноз в ранний период брюшного тифа, при котором наблюдаются: брадикардия, высокая температура, неострое начало, лейкопения. Мышечное напряжение и болезненность при пальпации, если они вообще отмечаются при брюшном тифе, менее выражены, чем при остром аппендиците. Это относится к брюшному тифу, не осложненному перфорацией кишечника, при котором имеются резко выраженные симптомы перитонита и показания и хирургическому лечению.
Болезни спинного мозга. В случаях миелита, рассеянного склероза и других заболеваний нервной системы, сопровождающихся повреждением пирамидной системы, иррадиирующие боли в правую подвздошную область и мышечное напряжение в этой области иногда бывают настолько сильно выражены, что заставляют ошибаться даже опытного врача, если тот забывает о неврологическом исследовании. При дифференциальной диагностике заболеваний этого типа очень важно тщательно собирать анамнез. Подострое или хроническое течение с улучшениями состояния больного, появляющиеся иногда периодически парезы нижних конечностей или другие неврологические симптомы, сопровождающие боли в брюшной полости, могут подсказать правильный диагноз. Однако, как уже упоминалось, в этих случаях легко ошибиться даже после консультации с невропатологом. Нам дважды пришлось удалить совершенно неизмененный червеобразный отросток у больных, лечившихся в неврологической клинике с диагнозом миелита.
Малярия. Если боли в животе предшествуют характерной картине лихорадочных кризов, клиническая картина малярии иногда очень напоминает острый аппендицит, тем более, если плохо локализованные боли сопровождаются тошнотой и рвотой, а селезенка не увеличена. О наличии малярии свидетельствует обширная болезненность всего живота и непостоянное, слабо выраженное мышечное напряжение, об остром аппендиците — лейкоцитоз, локализация болей в правой подвздошной или в эпигастральной области. Ошибочный диагноз ставится часто.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПЕРЕД ПЕРФОРАЦИЕЙ

Острый аппендицит в ранний период, когда может не быть заметно выраженных перитонеальных симптомов, требует дифференциальной диагностики с: 1) печеночной коликой, 2) пищевой интоксикацией, 3) острым или подострым гастритом и энтеритом, 4) непроходимостью пищеварительного тракта, 5) peritonitis pneumococcica.
Печеночная колика. Против диагноза острого аппендицита, в пользу диагноза печеночной колики говорят следующие симптомы: анамнез, другая кривая температуры, продолжающиеся боли в правом подреберье, положительный симптом Мерфи, иррадиация болей под лопатку, более частое, чем при аппендиците, ограничение или поражение движения диафрагмы.
Пищевая интоксикация. Гастрит. Энтерит. Больной чаще всего сам указывает на причину заболевания, что, однако, нужно оценивать критически. При пищевой интоксикации характерны понос и рвота, которые бывают более сильными, чем при аппендиците, и появляются вместе с болью.
Непроходимость. Острый коликообразный характер болей, наблюдающийся иногда при аппендиците, может навести на мысль о непроходимости.
При остром аппендиците имеется определенная кривая нарастания температуры, которая при непроходимости обычно не повышается. Ускорение пульса также более характерно для острого аппендицита. При аппендиците, как правило, не встречается вздутия и характерного сочетания болей с урчанием в кишечнике. Более длительное наблюдение (в течение нескольких часов), устраняет сомнения. У больных острым аппендицитом боли локализуются в правой подвздошной области, появляются перитонеальные симптомы или характерная болезненность, которую можно обнаружить при исследовании per rectum.
В сомнительных случаях не следует торопиться с постановкой диагноза гастрита, колики или расстройства желудка. Нужно помнить, что за таким диагнозом может скрываться острый аппендицит, прогрессирование и развитие которого мы не в состоянии предвидеть.