Причины непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

Иногда можно поставить точный диагноз с указанием формы механической непроходимости. Но для этого следует знать все возможные причины непроходимости, которые приводятся ниже.
Почти в половине случаев острая непроходимость вызывается ущемлением наружных грыж (см. следующий раздел). В остальных случаях причиной острой непроходимости пищеварительного тракта могут быть:

1. Пороки развития:

а)    сдавливание врожденными тяжами,
б)    меккелев дивертикул,
в)    заворот в результате незавершенного поворота кишечника.

1. Механические причины:

а)    приобретенные спайки,
б)    заворот (volvulus),
в)    внутренние грыжи,
г)    инвагинация,
д)   закупорка просвета кишки изнутри (желчные камни, глисты, инородные тела и т. д.),
е)   сдавливание опухолью.

1. Воспалительные изменения:

а)   diverticulitis,
б)   воспалительный инфильтрат подвздошной области,
в)   воспалительное сужение.

1. Обтурация опухолью:

а)   первичный рак,
б)   саркома,
в)   вторичные опухолевые изменения,
г)  доброкачественные опухоли.
В некоторых случаях в зависимости от возраста можно подозревать следующие причины непроходимости:
В возрасте 16—20 лет следует принимать во внимание прежде всего:

1. перитонит,
2. спайки, возникшие после перитонита,
3. сдавление врожденными тяжами,
4. меккелев дивертикул,
5. туберкулез брюшины,
6. ущемление грыжи,
7. инвагинацию.

В возрасте 20—30 лет:

1. тяжи или спайки врожденные и приобретенные,
2. ущемленные грыжи,
3. перитонит,
4. заворот (volvulus),
5. воспалительный инфильтрат.

В возрасте 30—40 лет:

1. ущемленные грыжи,
2. тяжи и спайки,
3. перитонит,
4. воспалительный инфильтрат илеоцекальной области,
5. заворот,
6. доброкачественные опухоли с инвагинацией,
7. злокачественные опухоли.

В возрасте 40—60 лет:

1. ущемленные грыжи,
2. злокачественные опухоли,
3. тяжи и спайки,
4. воспаление дивертикулов толстого кишечника,
5. заворот (volvulus),
6. злокачественные опухоли с инвагинацией,
7. непроходимость сосудов брыжейки,
8. желчная непроходимость.

В возрасте более 60 лет:

1. злокачественные опухоли,
2. ущемленные грыжи,
3. спайки и тяжи,
4. воспаление дивертикулов,
5. непроходимость сосудов брыжейки,
6. заворот (volvulus),
7. желчная непроходимость.

Непроходимость, вызванная пороками развития

Такая форма непроходимости чаще всего встречается у детей. У взрослых большую роль играют пороки развития, связанные с последним этапом, основанным на переходе слепой кишки из правого подреберья в правую подвздошную область и соединении брыжейки проксимального участка толстого кишечника с задним брюшинным участком.

Рис. 107. Высокая непроходимость тонкого кишечника в результате несовершенного
разворота слепой кишки.
Это ведет к возникновению mesocoecum, mesocolon ascendens, при наличии которых может легко возникнуть заворот (volvulus) указанных частей толстого кишечника;

1. нисходящая часть двенадцатиперстной кишки может ущемиться патологически подвижной слепой кишкой, находящейся в правом подреберье. Складка брюшины и брыжейка тонкого кишечника, в норме находящиеся за слепой и восходящей кишками, проходят над двенадцатиперстной кишкой, ущемляя и придавливая ее в этом месте к задней стенке живота. Эта складка и различной степени перемещения слепой кишки могут наступить и у взрослых, в связи с чем возникает характерная картина острой непроходимости по типу высокой непроходимости тонкого кишечника.
2. заворот тонкого кишечника вокруг брыжейки у взрослых почти не встречается.

Меккелев дивертикул

Меккелев дивертикул может быть причиной непроходимости в результате сохранения связки, которая соединяет дивертикул с пупком, а также связки между верхушкой дивертикула и основанием брыжейки. В результате
вокруг этих связок, как вокруг шнурка, могут возникнуть странгуляции, а также обтурации, вызванные зажатием тонкого кишечника.

Рис. 108. Перегиб кишечника на остаточном тяже желточного протока

1. Вслед за перекручиванием связки, соединяющей тонкий кишечник с пупком, участок тонкой кишки также может перекрутиться (volvulus). Клиническая картина в таком случае соответствует странгуляционной непроходимости с нарастающими атаками болей, рвотой, легким вздутием и характерным урчанием. Иногда такая кишечная петля пропальпируется в виде эластической опухоли. В кале можно обнаружить скрытую кровь.
2. Свободный меккелев дивертикул может быть причиной инвагинации. Клиническая картина при этом ничем не отличается от обычной инвагинации слепой кишки. Перфорация или гангрена дивертикула вызывают перитонит и паралитическую непроходимость. При этом чаще всего ставится диагноз аппендицита или острого перитонита, вызванного неизвестной причиной.

Рис. 109. Дивертикул Меккеля, перекручиваясь, может вызвать заворот кишечника.

1. Пептическая язва (ulcus pepticum) дивертикула при рубцевании может вызвать сужение тонкого кишечника, что приводит иногда к острой обтурационной непроходимости тонкого кишечника.
2. В результате воспаления дивертикула возникает воспалительная опухоль, что может привести к воспалительной непроходимости.
3. В меккелевом дивертикуле появляется опухоль, которая может вызвать обтурационную непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника.

Рис. 110. Патология меккелева дивертикула.
А — пептическая язва, которая может быть причиной обильного кровотечения из пищеварительного тракта- В — дивертикулит с перфорацией или без нее- С— инвагинация- D — заворот дивертикула.

Непроходимость, вызванная спайками и связками

Эта форма непроходимости является результатом воспалительных изменений и чаще всего острого перитонита, о котором больной знает, или такого легкого перитонита, который был не замечен больным. Спайки, оставшиеся после воспалительного процесса, могут быть двоякими:

1. Мягкими, тонкими, бессосудистыми образованиями, связывающими две петли кишечника или петлю кишечника и париетальную брюшину. Такие спайки в начальный период легко разделить пальцами во время операции. Позднее они подвергаются организации, в результате чего  возникают плотные неэластичные спайки, которые, действительно, могут стать причиной непроходимости.
2. Склеивание, а потом срастание брыжейки с кишечной петлей или париетальной брюшиной создают условия для возникновения непроходимости. При этом, чем более постоянны эти пункты срастания (например, место в области печеночного или селезеночного угла), тем больше возможность для развития обтурационной или странгуляционной непроходимости.

Неизмененная висцеральная и париетальная брюшина никогда не склеивается. Это может возникнуть тогда, когда брюшина оказывается поврежденной воспалительным процессом или в результате гибели серозной поверхности, что также происходит в результате воспаления или травмы. Возникновению спаек благоприятствуют длительные ограниченные воспаления брюшины и продолжительный дренаж. Чаще всего такие связки возникают:

1. После продолжительного дренажа.
2. После гематогенного перитонита (пневмококкового или стрептококкового).
3. При первичном хроническом туберкулезном перитоните (серозном, фибринозном и серозно-фибринозном).
4. После хронического перитонита, возникшего в результате существования хронического очага воспаления (например, cholecystitis chr., diverticulitis colonis, ulcus pepticum ventriculi s. duodeni, tbc. ileocaecalis, actinomycosis, enteritis regionalis, salpingitis et parametritis chronica). Спайки, возникшие в результате длительного, подострого процесса, обычно бывают толстыми и плотными.
5. Если во время операции оказывается обнаженным какой-нибудь орган или часть прикрывающей его брюшины, то между примыкающей кишкой и париетальной брюшиной возникнет воспалительная реакция, достаточная для того, чтобы вызвать склеивание и сращение. Примером может служить непокрытая брюшиной культя матки, обнажение забрюшинного пространства при удалении ободочной кишки и т. д.
6. В результате грубой операции (сильное зажимание кишок и брюшины крючками, энергичное перемещение вздутых кишок при зашивании брюшной полости, прикладывание к кишкам сухих салфеток, тампонов и т. д.).
7. Под влиянием раздражающих химических веществ (йода, сульфаниламидов и т. д.).

Соединительнотканные спайки могут явиться причиной непроходимости, вызывая закупорку кишки, сдавливание ее извне или ее перегиб. Странгуляция наблюдается в тех случаях, когда сдавливание кишечника или его перегиб сопровождается нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и стенки кишечника. Спайки самостоятельно не вызывают непроходимости. Однако она может образоваться при их наличии в следующих случаях:

1. при вздутии кишечника место изгиба оказывается сдавленным;
2. сросшиеся петли кишечника создают как бы общую тонкую ось, вокруг которой может возникнуть заворот кишечника (volvulus);
3. пища или инородное тело, легко проходящее через нормальный кишечник, не могут проникнуть через частично суженный отрезок кишечника.

Острая непроходимость очень часто наблюдается после операции на органах брюшной полости. Иногда это имеет место через несколько лет после операции, когда образуются спайки, которые затем рубцуются.
Клинически непроходимость, образовавшаяся в связи с имеющимися спайками и воспалительными связками, может протекать: 1) остро, 2) подостро.

1. При острой форме на фоне полного отсутствия симптомов заболевания внезапно появляются характерная кишечная колика, урчание, рвота, вздутие, что позволяет очень быстро диагностировать механическую непроходимость нижнего участка тонкого кишечника. Иногда это может быть странгуляционная непроходимость, которая вызывается сдавливанием кишечника соединител ьнотканной спайкой или заворотом (volvulus), возникшим из-за спаек;

Рис. 111. А, В — заворот кишечника, которому способствуют фиксированная верхушка петли и спайки между петлями.

1. При подострой форме возникают значительные трудности в диагностике. Боли, наблюдаемые при этой форме непроходимости, сначала бывают незначительные и не имеют характера колики. По мере развития процесса они усиливаются, сопровождаясь вздутием, появляется рвота желудочным содержимым или желчная рвота. На 1—2-й день заболевания можно наблюдать характерную колику, выраженное вздутие, каловую рвоту. Этот тип непроходимости возникает в случае присутствия множественных спаек, частично закрывающих просвет кишечника. Одна из этих спаек является непосредственной причиной острой непроходимости.