Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта - острые заболевания органов брюшной полости

Поведение хирурга, основанное на рентгенологическом исследовании.
Немедленной операции подлежат только такие больные с обильным кровотечением, у которых при рентгеноскопии была обнаружена язва желудка и двенадцатиперстной кишки или кровоточащая опухоль желудка. Тех больных, у которых не найдено язвы, а рентгеноскопическое исследование оказалось отрицательным, в основном оперировать не следует. Однако эти больные требуют постоянно наблюдения, ибо среди них могут находиться и такие, у которых кровотечение может возникать из рентгенологически нераспознанной язвы, эрозии или воспалительно измененной слизистой желудка, что, как и язва желудка, подлежит оперативному лечению (резекция желудка).
Если, несмотря на отрицательное рентгенологическое исследование, кровотечение продолжается, больного необходимо готовить к экстренной лапаротомии, мирясь с возможностью диагностической ошибки.
Больным, у которых при рентгеноскопии были обнаружены варикозные расширения вен, язва, катар, опухоль или дивертикул пищевода, требуется консервативное лечение. Кровотечение, вызванное туберкулезным процессом, надо лечить в терапевтической клинике или, еще лучше, в специальной больнице.
Поведение хирурга без рентгенологического исследования. Четкие показания к экстренной лапаротомии у больных с обильным кровотечением бывают тогда, когда:

1. клинически или на основании старого рентгеновского снимка можно с уверенностью диагностировать язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
2. кровотечение возникает в случае сужения привратника или двенадцатиперстной кишки;
3. одновременно с кровотечением существует перфорация желудка (такое сочетание встречается редко).

Относительные показания бывают тогда, когда:

1. клинические симптомы указывают на возможность существования язвы желудка, больному 50 лет и более или имеются симптомы общего атеросклероза;
2. кровотечение уже неоднократно повторялось в течение язвенной болезни;
3. больной жалуется на сильные боли до, во время и после кровотечения;
4. кровотечение продолжается длительное время.

Последний пункт очень трудно проверить, особенно если врач видит больного первый раз. Если мы имеем возможность наблюдать больного длительное время, то можем судить о продолжающемся кровотечении на основании:
а)    частой, непроходящей рвоты-
б)    продолжающегося снижения кровяного давления и ускорения пульса, которые измеряются каждые 15—20 минут- быстрое падение давления, внезапное побледнение больного или потеря сознания чрезвычайно характерны для нарастающего кровотечения-
в)   морфологического исследования крови и гематокрита (этот симптом следует оценивать критически, см. выше)-
г)    нарастающего изо дня в день уровня мочевины в крови, который при исключении заболеваний почек и расстройств водно-солевого обмена бывает пропорциональным количеству крови, находящейся в пищеварительном тракте.

ОПЕРАЦИЯ

Не следует начинать операции у больного с обильным кровотечением из пищеварительного тракта в том случае, если мы не располагаем 1000— 1500 мл донорской крови, проверенной в перекрестной реакции.
Если предварительное или экстренное рентгенологическое исследование установило наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, производят типичную резекцию желудка, обязательно с удалением язвы.
Если мы не знаем локализации язвы или не уверены в том, что язва является причиной кровотечения, то при операции осмотр надо начинать с тонкого и толстого кишечника, в котором находящаяся кровь отсвечивает синеватым цветом. Синеватая окраска высших отделов тонкого кишечника указывает на то, что причина кровотечения находится в желудке или двенадцатиперстной кишке, такая же окраска только низших отрезков тонкого или толстого кишечника указывает на то, что кровотечение происходит из низкорасположенных отделов. Однако эти выводы могут быть ошибочными, если кровь из желудка частично удалилась при рвоте или когда кровотечение приостановилось, а сгустки продвинулись далее по кишечному тракту.
Затем следует тщательно осмотреть и пропальпировать спереди весь желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Характерные втянутые язвенные рубцы с типичными косо идущими сосудами на серозной оболочке, обнаруживаемые в начале осмотра, встречаются сравнительно редко. Гораздо чаще хирург не может сразу найти язву и должен тщательно и осторожно пропальпировать участок за участком. Особенно внимательно следует осмотреть и прощупать всю малую кривизну желудка, область привратника и начало двенадцатиперстной кишки. Очень маленькие язвы можно обнаружить только по небольшому рубцу или участку инфильтрации, которые не позволяют передвигать серозную оболочку по отношению к слизистой. Иногда в области язвы видны стянутые перекрученные сосуды. Если язва находится на кривизне, то к этому месту прилегают увеличенные, воспалительно измененные лимфатические узлы или сальник. Начинающий хирург довольно часто принимает привратник за язву. Дело в том, что привратник при пальпации производит впечатление кольцеобразного уплотнения, захватывающего равномерно как переднюю, так и заднюю стенку. При введении пальца отчетливо чувствуется, что он проходит глубоко в двенадцатиперстную кишку.
Если при осмотре и пальпации кривизны спереди не получено никаких результатов, следует открыть lig. gastroduodenale, вытянуть заднюю стенку желудка и привратника и попытаться найти язву на задней стенке.
Если описанный ход исследования не дает результатов, нужно перед пробным открытием желудка проверить, нет ли симптомов повышения давления в воротной вене. Следует пропальпировать печень, селезенку, внимательно осмотреть область ворот селезенки и свода желудка, стараясь найти расширенные и увеличенные венозные сплетения. Нужно прощупать желчный пузырь и головку поджелудочной железы, тонкий кишечник и особенно подвздошную кишку, в которой может находиться меккелев дивертикул. Исследуя толстый кишечник, надо стараться обнаружить уплотнения и другие образования.
Если и эти исследования не объясняют причины кровотечения, тогда следует открыть желудок в области привратника, развести края раны крючками, осмотреть и пропальпировать пальцем ближайшую область. Особенно внимательно надо пальпировать двенадцатиперстную кишку, стараясь найти изменения на передней и задней стенке.
Если массивное кровотечение возникает у больного с желудочно- кишечным анастомозом или после резекции, лучше всего убедиться в существовании язвы путем гастротомии. Палец проходит через анастомоз, попадая в район изъязвления. В этих условиях исследование снаружи может не дать никаких результатов..
Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является показанием к экстренной операции. Ее следует производить типично, всегда с удалением язвы. При этом надо считаться с большими техническими трудностями, особенно в случаях язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы. Все другие операции, испробованные при кровоточащих язвах (перевязка желудочных артерий, перевязка a. gastroduodenale при язве двенадцатиперстной кишки, коагуляция дна язвы, зашивание краев вырезанной язвы, обкалывание краев язвы) могут иметь применение только в исключительных случаях, когда внезапное ухудшение состояния больного в начале операции не позволяет произвести резекцию.

Рис. 73. А, В, С — пробная гастротомия, которая иногда делается в поисках
места кровотечения.
Кровотечение из опухоли желудка является показанием к экстренной операции, если последнюю можно произвести. В случаях кровоточащей неоперабельной опухоли следует после гастротомии перевязать или обколоть кровоточащее место, а при инфильтрации стенки желудка, когда гастротомия невозможна, прибегнуть к перевязке желудочных артерий.
При кровотечении из язвы тонкого кишечника лучше всего начинать операцию с ликвидации анастомоза, резекции и анастомоза тонкого кишечника, после чего следует резецировать культю желудка, а в случаях, если мы имеем дело с больным после желудочно-кишечного аностомоза, произвести резекцию желудка.
Кровотечения из варикозных вен пищевода. Если хирург не имеет в своем распоряжении трубки Сангстекена, а кровотечение продолжается, несмотря на консервативное лечение, если варикозные вены кровоточат, несмотря на вставленную трубку Сангстекена, или ошибочно произведена лапаротомия, следует приступить к операции, которая в условиях тяжелой анемии больных с циррозом бывает очень рискована. При этом можно производить следующие операции:

1. тщательную перевязку всех вен, по которым кровь стекает из воротной вены в вены пищевода: а) всех вен малого сальника от серозной оболочки желудка к нижней стенке печени и вен большого сальника, б) коротких желудочных сосудов, в) экстирпацию селезенки в случаях, если она технически выполнима, в противном случае — перевязку всех вен, которые проходят от верхней части селезенки к диафрагме и дну желудка, г) перевязку всех вен, идущих к пищеводу через диафрагму, д) диатермическую коагуляцию всех малых вен, видимых в области свода;

Рис. 74. А, В, С, D — резекция желудка при кровотечении и изъязвление тощей кишки при желудочно-кишечном анастомозе.

Рис. 75. А, В, С, D — резекция желудка при кровотечении из язв тощей кишки после резекции по Poly.

1. резекцию нижней части пищевода и дна желудка;
2. эзофаготомию нижней части и перевязку варикозных узлов под контролем глаза.

Рис. 76. Предложенная Вогеш операция трансторакальной перевязки вен пищевода.
Предлагаемое некоторыми авторами введение через эзофагоскоп в варикозные узлы веществ, вызывающих зарастание их, в условиях кровотечения бывает очень трудным. Перевязка околопищеводных вен или тампонада средостения также являются очень тяжелыми операциями и также не дают уверенности в остановке кровотечения.
Спленэктомию, производимую экстренно при неостанавливающемся кровотечении из варикозных узлов пищевода, некоторые хирурги считают наиболее целесообразным мероприятием. Это является правильным только тогда, когда варикозные расширения возникают в результате тромбоза в селезеночной вене и главным образом в случаях тромбоза только в самой селезеночной вене. При тромбозе ствола воротной вены и при циррозе печени, что является наиболее частой причиной кровотечения из варикозных вен, удаление селезенки не является причинным лечением. Оно может только на короткое время и косвенно влиять на уменьшение давления в воротной вене, благодаря тому что:
а)    вместе с удалением селезенки и перевязкой a. lienalis- на 40% уменьшается количество крови, поступающей в воротную вену-
б)   при удалении селезенки пересекают короткие желудочные вены и соединения поддиафрагмальных вен с селезеночной веной, через которые кровь из воротной вены притекает к варикозным расширениям.
Экстренная спленэктомия, произведенная при кровотечении из варикозных расширений, возникших в результате тромбоза ствола воротной вены или цирроза печени, имеет тот недостаток, что в дальнейшем затрудняет или делает невозможным наложение анастомоза между селезеночной и почечной веной. Поэтому, если консервативное лечение при кровотечении из варикозных узлов не дает положительных результатов, а клинически определяется цирроз печени, следует, несмотря на колоссальный риск, произвести операцию трансторакального открытия нижнего отрезка пищевода и перевязать узлы.
Однако если перед операцией нет подозрений на цирроз печени, а скорее существует возможность тромбоза селезеночной вены, операцию надо начинать с лапаротомии. Если окажется, что причиной кровотечения является цирроз, то можно продолжить разрез на грудную клетку, если позволяет состояние больного, или переместить пищевод в брюшную полость и после открытия его перевязать узлы.
Лапаротомия может подтвердить предоперационный диагноз тромбоза селезеночной вены. При таком условии:
а) если тромб находится в главном стволе воротной вены, следует поступить так же, как в случае цирроза печени, или при очень тяжелом состоянии больного: остановиться на перевязке селезеночной артерии с возможной перевязкой коротких желудочных вен- это мероприятие является равноценным спленэктомии и одновременно сохраняет селезеночную вену;

Рис 77. Схема Leger, иллюстрирующая тактику поведения хирурга после спленэктомии, произведенной у больной с расширенными венами пищевода.
В, С и D — после спленэктомии давление в селезеночной вене остается повышенным- в случае А после спленэктомии давление падает, что зависит от разных анатомических соотношений- в случае А — у. соronaria ventriculi впадает в воротную вену ниже препятствия, а в случае В — выше.
б)   если тромб располагается недалеко от селезенки, следует произвести спленэктомию- вопрос о диагнозе решается в зависимости от давления в селезеночной вене-
в)   если, как это бывает чаще всего, в условиях дежурства мы не в состоянии определить локализацию тромба в воротной или селезеночной вене, то правильнее будет перевязать селезеночную артерию с возможной добавочной перевязкой коротких желудочных вен.
В том случае, когда такая экстренная операция не ликвидировала варикозных узлов, показано наложение анастомоза между почечной и селезеночной или нижней полой воротной венами *.
*Перед операцией наложения портокавального анастомоза необходима специальная и длительная подготовка больного. В условиях экстренной помощи эту операцию производить не следует. — Ред.
Однако чаще всего не приходится делать таких сложных операций, ибо под влиянием консервативного лечения кровотечение останавливается.
Кровотечение, причин которого не удалось определить. В таких случаях хирургу очень трудно принять решение. Одни, считая, что причиной кровотечения может быть гастродуоденит (gastroduodenitis haemorrhagica) или недоступные для исследования до и во время операции эрозии, производят так называемую слепую резекцию желудка. Другие перевязывают желудочные сосуды (аа. gastrica dex. et sin., a. gastroepiploica), третьи вообще не оперируют больных. Следует ставить точнее предоперационный диагноз на основании клинических, гематологических и рентгенологических исследований. Последнее является наиболее важным.
С другой стороны, в результате всегда существующей возможности кровотечения из нераспознанных эрозий или в результате гастродуоденита резекция желудка может быть полностью оправдана при тщательном исключении других причин кровотечения. Чем лучше и правильнее будет предоперационный диагноз, тем реже будут наблюдаться трудные ситуации.