Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

Дивертикул Меккеля. В случаях обнаружения дивертикула поведение врача зависит от характера патологических изменений.
1. При странгуляции или обтурации вследствие изгиба или перевешивания петли кишечника через остаточный тяж желточного протока нужно пересечь его. Кишечник в зависимости от состояния нужно уложить в брюшную полость, резецировать или вывести. Меккелев дивертикул можно немедленно резецировать или произвести эту операцию позже, в зависимости от обстоятельств.

Рис. 127. А, В — резекция меккелева дивертикула.

Рис. 128. А, В, С — зашивание дефекта стенки тонкого кишечника. Так же можно поступить при сшивании больших ранений тонкого кишечника.

Решение этого вопроса зависит от месторасположения странгуляции по отношению к дивертикулу. Если изменениям подверглась петля кишечника, приводящая к дивертикулу, тогда дивертикул бывает спавшимся, с малым количеством содержимого. Его можно резецировать после наложения кишечных зажимов, до разреза тяжа, потом освободить зажатый кишечник и наложить анастомоз сразу же или после резекции измененного участка. Такой ход операции значительно уменьшает возможность инфицирования брюшины содержимым некротического участка кишечника. Если странгуляция захватывает отводящую петлю кишечника, тогда меккелев дивертикул бывает вздутым,
застойным. При неизмененной, не требующей резекции стенке кишечника следует, отложив резекцию, ограничиться разрезом тяжа.

1. При завороте кишечника, расположенного рядом с меккелевым дивертикулом, следует выпрямить кишечник, разрезать тяж и в тех случаях, когда нет некроза стенки дивертикула, отложить резекцию. Немедленную резекцию дивертикула можно произвести только тогда, когда кишечник вздут незначительно или вообще не вздут.
2. При инвагинации дивертикула следует резецировать место инвагинации вместе с дивертикулом. Если дивертикул не подвергнут инвагинации, следует отложить его резекцию.
3. При перфорации или гангрене дивертикула необходима резекция.
4. Резекцию надо производить и в случаях сужения кишечника, возникшего в результате изъязвления. Радикальное удаление дивертикула зависит от того, какая петля оказалась непроходимой.

Рис. 129. Выведение толстого кишечника для наложения свища или искусственного заднего прохода. Кишку вскрывают через 48 часов после склеивания стенка кишечника с париетальной брюшиной.
Заворот. 1. Заворот тонкого кишечника.

1. Заворот слепой кишки. После расправления слепой кишки в случаях отсутствия некроза и для того, чтобы избежать паралитического вздутия кишечника, некоторые авторы рекомендуют производить цекостомию. Если расправление слепой кишки нельзя произвести без прокола ее, то в этом месте после расправления производится цекостомия. При некрозе кишки следует вывести ее или резецировать всю правую половину ободочной кишки (при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного).
2. Заворот поперечноободочной кишки. Следует расправить кишку, после чего произвести резекцию или выведение. При резекции рекомендуется сделать цекостомию.
3. Заворот сигмовидной кишки. В начальный период следует поставить больному сифонную клизму. Если это не дает хороших результатов, больного необходимо оперировать. Кишку надо расправить, а ее содержимое вывести наружу через предварительно введенную в задний проход трубку Гегара, передвижение которой контролируется хирургом, оперирующим в животе. После расправления кишки следует передвинуть трубку через зажатую петлю. Если кишка не вызывает подозрения, тогда после введения новокаина в брыжейку следует ввести ее обратно в брюшную полость и отказаться от резекции. В случаях измененной, некротизированной или гангренозной петли лучше всего вывести ее и сделать резекцию   через 24—48 часов. Неизмененные петли кишечника при выведении необходимо сшить друг с другом, как это делается на первом этапе резекции толстого кишечника по Микуличу. Если в очень тяжелых случаях некроз или гангрена распространяется вплоть до соединения colon pelvinum с прямой кишкой, то следует наложить рекомендованный Михейдой anus praeternaturalis с погружением нижнего участка прямой кишки.

Грыжа связки Трейца. 1. Recessus duodenojejunalis расположен влево от верхней части восходящей двенадцатиперстной кишки, отверстие кармана обращено вверх и ограничено вверху plica duodenojejunalis superior, которая может содержать нижнюю брыжеечную вену.  Нормальная глубина кармана равняется 2 см, иногда он бывает значительно большим.

1. Recessus duodenojejunalis inferior обращен вниз, лежит ниже верхнего кармана на высоте III поясничного позвонка. Он ограничен plica duodenojejunalis inferior.
2. Recessus paraduodenalis расположен влево от двенадцатиперстной кишки, его отверстие направлено вниз и влево и ограничено plica paraduodenalis, образованной свободным краем брюшины, внутри которой может проходить v. mesenterica inferior, ramus ascendens arteriae colicae sinistrae. При хорошо сформированных карманах их отверстие бывает в виде круга или овала.
3. Recessus herniae fossae waldeyeri, recessus mesentericoparietalis встречаются очень редко. Они находятся между верхушкой брыжейки, тонким кишечником и двенадцатиперстной кишкой, обращены вправо. Вдоль его края проходит v. mesenterica superior.

Во время операции наблюдается довольно характерная картина. Ущемлению чаще всего подвергается ближайшая петля тонкого кишечника. Идя вдоль связки Трейца вдоль спаявшейся петли, приподнимая поперечную кишку, обнаруживают грыжевые отверстия, по краю которого проходит v. mesenterica inferior. Влево от кольца располагается эластическое выпячивание, покрытое тонким задним листком брюшины, через который просвечивает ущемленная кишечная петля.
Иногда, потягивая за кишку и надавливая с другой стороны, можно вправить грыжу. Однако в связи с тем, что кольцо очень узкое, лучше не делать этого. При операции не следует рассекать нижнюю брыжеечную вену. Нужно надрезать задний листок брыжейки, подойти к ущемленной кишке, наложить на нее маленький шов, проколоть иглой, вокруг которой затянуть шов, и опорожнить кишку. После этого кишку легко протянуть через грыжевые ворота. При зашивании ворот следует остерегаться повреждения брыжеечной вены.
В случаях редко встречающихся ущемлений в recessus paraduodenalis грыжевое кольцо можно надрезать, так как в складках, образующих грыжевые ворота, брыжеечной вены нет.
При грыжах recessus mesentericoparietalis следует помнить, что по краю грыжевого кольца идет верхняя брыжеечная артерия. Ее нельзя повреждать и поэтому ущемленную петлю нельзя вытягивать. Кишку следует опорожнить путем прокола через задний листок брюшины.
Инвагинация. После подтверждения диагноза инвагинации на операции следует:

1. расправить инвагинацию,
2. вывести отрезок кишки с инвагинацией,
3. произвести резекцию участка инвагинированной кишки.

Если инвагинация продолжается недолго, если нет симптомов перитонита и кишка хорошо снабжается кровью, следует расправить инвагинацию. Наоборот, если инвагинация длится долго, а брыжеечные сосуды внедрившегося кишечника, несмотря на введение в брыжейку новокаина, не пульсируют, следует сразу же произвести резекцию у больных, находящихся в хорошем состоянии или выведение, если состояние больного внушает опасение.

Расправлять инвагинацию нужно следующим образом: выдавливать внедрившуюся часть кишечника от нижних отрезков к высшим, выжимая пальцами руки внедрившуюся часть из влагалища инвагинации. Выдавливание следует начинать от вершины инвагинации (рис. 130). Инвагинация кишок, не имеющих брыжейки (восходящая и нисходящая ободочная), вправляется труднее, т. е. это приходится делать в глубине брюшной
полости. В остальных случаях кишечник надо вынуть из брюшной полости. Обычно труднее всего расправить последний участок кишки, соответствующий началу инвагинации.
Никогда нельзя вытягивать внедрившуюся петлю. Это приводит к разрыву кишки или повреждению сосудов. После расправления кишечника необходимо тщательно осмотреть петлю и брыжейку и обратить особое внимание на пульсацию брыжеечных сосудов. Если в кишке обнаружены дегенеративные изменения или если сосуды брыжейки не пульсируют, участок кишечника выводят или резецируют. После расправления инвагинации часто оказывается, особенно у взрослых, что верхушкой инвагинации является меккелев дивертикул, полип или отросток. Неизмененный патологически отросток или дивертикул, а также полип, не вызывающий непроходимости, следует оперировать на втором этапе, после исчезновения симптомов непроходимости. Гангренозный отросток, некротический дивертикул или полип, вызывающий непроходимость, требует безотлагательного удаления.

Рис. 130. Правильный способ вправления инвагинации.

Если попытка расправить инвагинацию не приводит к успеху, можно постараться вывести отечную жидкость из области инвагинации в течение 10—15 минут, надавливая на кишку через салфетку, смоченную в физиологическом растворе.
Если и это не дает желаемого результата, следует:

1. произвести резекцию области инвагинации по правилам, принятым для резекции соответствующего участка кишечника, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного;
2. при плохом состоянии больного вывести область инвагинации, если это позволяет сделать брыжейка;
3. при очень редких инвагинациях, расположенных в восходящей и нисходящей кишках или в углах толстого кишечника, следует прибегнуть к выделению этих участков.

При возникновении инвагинации в кишке, не имеющей брыжейки, и при тяжелом состоянии больного, не позволяющем произвести резекцию, прогноз бывает очень плохим.
Расправлять инвагинацию при помощи сифона под большим давлением или при помощи контрастного бария может только опытный хирург при условии полной готовности к проведению экстренной операции.
Рак ободочной кишки. Целью экстренного оперативного лечения может быть только ликвидация симптомов непроходимости. Основной операцией является наложение калового свища или anus praeternaturalis. Резекция толстой кишки при симптомах острой непроходимости является ошибкой.

1. Если диагноз не вызывает сомнений (например, при контрастной рентгенографии), можно ограничиться наложением anus praeternaturalis выше места непроходимости.
2. При подозрениях на рак следует сначала произвести лапаротомию, чтобы исключить странгуляцию.
3. Если опухоль уже неоперабельна, надо наложить окончательный anus praeternaturalis.
4. Во время лапаротомии, произведенной с диагностической целью или для оперативного лечения уже диагностированного заболевания, следует определить локализацию, размеры и подвижность опухоли, а также существование метастазов. При установлении подвижности опухоли надо помнить, что большую роль в острой непроходимости могут играть воспалительные изменения, которые под влиянием хорошо наложенного anus praeternaturalis значительно уменьшаются или исчезают вообще. Иногда опухоль толстого кишечника, кажущаяся неоперабильной при срочной лапаротомии, затем с успехом удаляют.
5. При опухолях, локализованных в слепой или восходящей ободочной кишке, производится безотлагательная ileontranswersostomia.
6. При опухолях, расположенных в печеночном углу и правой половине ободочной кишки, следует наложить свищ на слепую кишку или анастомоз тонкой кишки с поперечноободочной кишкой после опухоли.
7. При опухолях левой половины поперечноободочной нисходящей кишок и селезеночного угла накладывают свищ на слепую кишку или anus praeternaturalis на правую сторону поперечноободочной кишки (лучше всего по Финстереру).
8. При опухолях сигмовидной кишки накладывают anus praeternaturalis на поперечноободочную кишку.
9. При опухолях прямой кишки, расположенных высоко, что требует брюшно-крестцового или брюшно-промежностного подхода, anus praeternaturalis накладывается на поперечноободочную кишку, при низко сидящей опухоли прямой кишки, требующей впоследствии только промежностного подхода, и при неоперабельном раке — на сигмовидную кишку. Anus praeternaturalis раскрывают только через 48 часов, когда серозная оболочка кишка спаялась с париетальной брюшиной.

Поведение врача при закупорке просвета кишечника желчным камнем. Клиническая картина во время операции очень характерна. Камень следует искать в ileum terminale. Отчетливо видна граница между раздутым и спавшим кишечником. Камень бывает обычно большим (6—7 см в диаметре). Желчный камень во время перехода по пищеварительному тракту покрывается слоем кала. При удалении камня нужно придерживаться следующих правил:

1. После зажатия кишечными жомами и выдавливания содержимого кишечник вскрывают так, чтобы не инфицировать брюшину. Наиболее частой причиной смерти при такой непроходимости является перитонит.
2. По возможности следует передвинуть камень вверх в менее измененные и вздутые участки кишечника и только там вскрыть его. Однако, не всегда удается сделать это, ибо камень часто вклинивается в кишечник.
3. Кишечник, расположенный выше камня, вскрывают продольно, а зашивают поперечно во избежание сужения.
4. Брюшную полость не дренируют.
5. После операции по возможности нужно отсасывать кишечное содержимое при помощи длинной трубки Левина (Levin) или Миллер-Аббота (Miller-Abbot).

Воспалительные опухоли в правой подвздошной области. Если симптомы непроходимости продолжаются больше чем 24 часа и если хирург уверен в том, что это не странгуляция, следует применить консервативное лечение с отсасыванием и применением поясничной новокаиновой блокады. Следует также ликвидировать симптомы нарушения водно-солевого обмена. Если правильный диагноз ставится только во время операции или если больного оперируют из-за боязни пропустить странгуляцию, следует только ликвидировать непроходимость. Мы ограничиваемся илеотрансверзостомией. При этих условиях удаление воспалительного очага — hemicolectomia — было бы ошибкой.
Флегмона кишечника. Клиническая картина заболевания во время операции очень характерна. Кишечник (чаще ileum terminale) бывает утолщенным, серо-красным, сине-красным или малиново-красным. Характерная отчетливая граница поражений. Эта картина, действительно, напоминает «рожу кишечника» (И. И. Греков). Если состояние больного хорошее, то показана резекция тонкого и толстого кишечника или (в случае вовлечения в процесс ileum terminale) правостороннее удаление половины ободочной кишки. Больным в тяжелом состоянии необходимо выведение. Так как это заболевание вызывается стрептококком, в брюшную полость надо ввести пенициллин или, лучше, стрептомицин. Прогноз плохой, летальность высокая.
Воспаление дивертикулов толстого кишечника. Во время операции можно обнаружить, что сигмовидная кишка впаяна в воспалительную опухоль, которую на основании клинических данных нельзя отличить от новообразования. В таком случае следует ограничиться наложением anus praeternaturalis выше опухоли на поперечноободочной или слепой кишке.
Поствоспалительные сужения. После того, как в тонком кишечнике найдено сужение, следует наложить анастомоз между участками кишки выше и ниже преграды, избегая производить резекцию в условиях непроходимости. Если сужение находится в толстом кишечнике, поведение врача должно быть таким же. Если из-за участка непроходимого кишечника наложить анастомоз невозможно, ограничиваются наложением калового свища выше преграды.