Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации - острые заболевания органов брюшной полости

Более выраженные перитонеальные симптомы и различная локализация болей требуют дифференциации со многими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Большие затруднения возникают в связи с разными клиническими симптомами острого аппендицита, зависящими от анатомической локализации червеобразного отростка. Именно под этим углом зрения мы осуществляем дифференциальную диагностику.

ВОСХОДЯЩИЙ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК (РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ ИЛИ  РАСПОЛОЖЕННЫЙ РЯДОМ СО СЛЕПОЙ КИШКОЙ)

Дифференциацию нужно проводить прежде всего с острыми заболеваниями соседних органов, т. е. с острым холециститом, язвой двенадцатиперстной кишки и ее перфорацией, перфорацией желчного пузыря, правосторонним паранефритом, правосторонним острым гидронефрозом, пионефрозом, острым пиелитом, почечнокаменной болезнью.
Острый холецистит. При остром холецистите, как и при остром аппендиците, имеются боли, рвота, повышение температуры, расстройство отхождения газов и стула, мышечное напряжение и болезненность при пальпации по правой стороне брюшной полости. Чаще всего напряжение стенок живота делает невозможным прощупывание желчного пузыря, который, увеличиваясь, передвигается иногда не вперед, а по направлению к трудной для исследования люмбальной области. Кроме того, воспалительно измененный желчный пузырь может сократиться или скрыться за передневерхним краем печени. Однако иногда при слабо выраженном напряжении стенки живота или под наркозом удается пальпировать опухоль, соответствующую пузырю, соединенную с печенью, подвижную при дыхании и типично расположенную. При дифференциальной диагностике может помочь симптом Мерфи, который наблюдается при остром холецистите. Боли при холецистите локализуются несколько выше, чем при ретроцекально расположенном червеобразном отростке. Если камень находится в пузырном протоке, боли иррадиируют в сторону лопатки.

Боли при холецистите, сопровождающиеся печеночной коликой, бывают очень сильными, их интенсивность может периодически меняться. При восходящем аппендиците боли чаще всего постоянны. При ретроцекальном аппендиците при помощи перкуссии можно обнаружить тимпанит, вызванный вздутой восходящей ободочной кишкой. Этот симптом обычно не наблюдается при воспалении желчного пузыря, который расположен спереди от слепой и ободочной кишок.
Перфорация желчного пузыря, как и червеобразного отростка, может вызвать разлитой перитонит. При восходящем ретроцекальном положении отростка он возникает позже, чем при перфорации желчного пузыря. При исключительно редком расположении червеобразного отростка вблизи ворот печени дифференциальный диагноз очень труден.
Язва двенадцатиперстной кишки. Обострение язвенной болезни, прободение язвы особенно в поджелудочную железу, перидуоденит могут вызвать сильные боли и напряжение мышц правой стороны брюшной полости. В противоположность острому аппендициту при язвенной болезни боли локализуются выше, а само заболевание продолжается более длительное время. В случае прободения двенадцатиперстной кишки анамнез, клиническая картина и результаты рентгенологического исследования отличаются от таковых при остром аппендиците и часто являются типичными для этого заболевания.
Паранефрит. При ретроцекальном положении червеобразного отростка после его перфорации может возникнуть паранефритический забрюшинный абсцесс, который иногда очень трудно дифференцировать с паранефритом гематогенного происхождения или связанного с заболеванием почки. При обоих этих заболеваниях поколачивание по спине в люмбальной области, как и надавливание ниже XII ребра, вызывает боль. Клинические симптомы могут не отличаться. Разница между этими формами заболевания сводится к тому, что околопочечный абсцесс развивается более быстро, бурно, начинаясь характерным комплексом симптомов со стороны брюшной области, которых чаще всего не бывает при паранефрите другого происхождения.
Правосторонний острый гидронефроз. Наиболее частой причиной ошибок является неправильная оценка физикального исследования. Гидронефроз пальпируется как круглая опухоль разных размеров, несколько болезненная при пальпации, расположенная по правой стороне брюшной полости и распространяющаяся в люмбальную область. Эту опухоль ошибочно принимают за мышечное напряжение. Чтобы избежать этой ошибки, каждого больного с подозрением на воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка нужно исследовать в положении на боку, не забывая метода баллотирования. Гидронефроз может давать почечные, периодически повторяющиеся боли, сопровождающиеся, как правило, расстройствами мочеиспускания. В анамнезе часто отмечаются типичные кризы Дитла (Dietl) (приступы болей, возникающие вследствие перегиба мочеточника). Острое возникновение гидронефроза может сопровождаться рвотой и симптомами почечной колики. Диагноз гидронефроза подтверждают: обнаружение подвижной почки, боли с одновременной задержкой мочи, исчезновение болей одновременно с мочеиспусканием в момент, когда перегиб мочеточника проходит.
Правосторонний пионефроз, как и гидронефроз, может явиться причиной диагностических ошибок. При пионефрозе болезненность бывает более выраженной, температура значительно более высокой, в моче очень часто обнаруживаются лейкоциты.
Острый правосторонний пиелит. Многие врачи забывают, что для постановки диагноза острого правостороннего пиелита не обязательно обнаружить гной (лейкоциты) в моче. В начальный период болезни лейкоциты в моче могут и не быть, причем довольно часто обнаруживают лишь большое количество микробов. О бактериоурии можно судить на основании внешнего вида мочи, которая в таких случаях бывает мутной и опалесцирует.
Диагностирование острого пиелита не исключает необходимости хирургического лечения, ибо каждый воспалительно измененный червеобразный отросток, расположенный впереди лоханки или соприкасающийся с ней, может быть причиной ее воспаления. Поведение врача зависит от наблюдения над больным, появления или постоянного наличия перитонеальных симптомов.
Правосторонняя почечнокаменная болезнь является одной из наиболее частых причин ошибок при распознавании острого аппендицита. При обоих этих заболеваниях имеются боли в правой люмбальной области, болезненность при поколачивании по спине и напряжение люмбальных мышц или мышц передней стенки брюшной полости, иногда вздутие кишечника. Температура бывает нормальной или слегка повышенной. Почечнокаменную болезнь характеризует иррадиация болей в яичко или область приводящих мышц бедра по правой стороне и гематурия. Диагноз сильно усложняется, если боли из червеобразного отростка иррадиируют в яичко. Сомнения могут быть разрешены при отрицательном результате хромоцитоскопии.
Таблица 7
Дифференциально-диагностические признаки воспаления лоханки и аппендицита