Желчный перитонит без перфорации желчных путей - острые заболевания органов брюшной полости

В противоположность существующему мнению желчный перитонит без перфорации желчных путей встречается нередко, и тот врач, который помнит об этом, может диагностировать его даже перед операцией.
Желчный перитонит без перфорации желчных путей возникает в результате перехода желчи в брюшную полость через стенку пузыря, проницаемость которой увеличивается в результате болезни, а также воздействия панкреатического сока. Последний попадает в желчный пузырь и желчные пути тогда, когда камень, находящийся в фатеровом отверстии или спазм сфинктера Одди затрудняют или полностью прекращают правильный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Эта болезнь развивается скорее при более выраженном застое желчи, при усиленном действии панкреатического сока и при сопутствующей инфекции желчных путей. Количество экссудата в брюшной полости и клиническое течение не зависят от степени патологических изменений в стенке желчного пузыря. Просачивание желчи возникает не только тогда, когда существует полный некроз стенки пузыря. Достаточно, если некротические изменения появляются только в слизистой оболочке, а иногда даже ограничиваются верхним слоем ее (Буткевич).
Панкреатический сок может вызвать также некроз стенок желчных протоков. При этом желчь протекает в окружающую соединительную ткань забрюшинного пространства или в свободную брюшную полость. В зависимости от направления просачивания желчи изменения локализуются главным образом в забрюшинном пространстве. Там возникает такой же инфильтрат, как при перфорации пузыря.
Клиническая картина. Болезнь начинается сильными болями в надчревной области, реже в подчревной. Боли бывают постоянными, постепенно нарастающими и достигающими наивысшей интенсивности к концу 1—2-го дня. Иррадиация болей в лопатку наблюдается очень редко, желтуха — в 25% случаев. Рвота бывает почти всегда, сначала пищевыми массами, затем желчными, а в поздних стадиях даже каловыми. Часто возникает задержка газов и стула. Температура может повыситься до 38—39° или в некоторых случаях понизиться. Пульс чаще всего ускоренный. Лейкоцитоз обычно высокий, уровень диастазы повышен. Живот обычно вздутый, болезненный при пальпации, особенно в области правого подреберья. Иногда обнаруживается выраженное напряжение мышц живота, перистальтические шумы не прослушиваются. Печеночная тупость сохранена, желчный пузырь обычно не определяется. При желчном перитоните без перфорации желчных путей довольно быстро образуется свободный экссудат, который довольно рано можно определить перкуссией. Характерно постепенное нарастание воспалительных симптомов и несколько более легкое течение, чем при других перитонитах, возникших в результате перфорации.
Иногда такой перитонит ограничивается областью правого подреберья.
Желчный перитонит без перфорации желчных путей следует предполагать тогда, когда:

1. больной длительное время чувствует боль в области правого подреберья;
2. боли в животе локализуются в правом подреберье или эпигастральной области;
3. постоянно возникает рвота;
4. в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость;
5. клиническое течение болезни медленное, а симптомы нарастают в течение нескольких дней.

Диагноз перед операцией поставить трудно. Часто предполагают перфорацию желчного пузыря, острый аппендицит, острые заболевания панкреатической железы или другие заболевания органов брюшной полости. Правильный диагноз устанавливается чаще всего во время операции.

УКАЗАНИЯ К ПОВЕДЕНИЮ ВРАЧА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Постановка диагноза во время операции является необходимой для выбора соответствующей техники. Этого можно достичь, основываясь на следующих данных.

Рис. 89. Наиболее частые места перфорации желчного пузыря в шейке и в дне.
Экссудат. Сразу после вскрытия брюшной полости еще перед открытием области желчного пузыря следует обратить внимание на характер и объем экссудата. Экссудат бывает ярко-желтым в ранний период после перфорации желчного пузыря, при желчном перитоните без перфорации. В бол Л поздний период обильный экссудат (иногда несколько литров) может быть мутным, серозно-гнойным, с примесью фибрина. При остром холецистите без перфорации в ранний период имеется немного мутной опалесцирующей жидкости с небольшим количеством фибрина. В более поздний период заболевания характер и объем экссудата зависят от прогрессирования перитонита.
Желчный пузырь. После обкладывания операционного поля марлевыми салфетками хирург должен осмотреть желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, верхнюю и нижнюю поверхность печени, желчные ходы. Особое внимание нужно обратить на забрюшинную ткань в области двенадцатиперстной кишки, ворот печени и lig. hepatoduodenale.
Свободный, воспалительно измененный желчный пузырь чаще всего сам выходит в рану, причем он бывает ярко-красный, малиново-красный, матовый, с толстыми стенками. На поверхности пузыря можно обнаружить серозно-гнойный экссудат или фибринозные пленки. При непроходимости пузырного протока или присутствии камня в шейке пузыря последний бывает переполнен и его стенки напряжены.
Перфорация. Месторасположение перфорации нужно искать прежде всего в типичных местах, т. е. в области шейки и дна. Место перфорации имеет темный сине-черный или коричнево-грязно-зеленый цвет, иногда обнаруживается разной величины отверстие, из которого вытекает желчь.
Желчный перитонит без перфорации. При желчном перитоните без перфорации желчный пузырь иногда содержит камни, он бывает ярко-красным, напряженным, поверхность его имеет пятнистый вид, окрашена в грязно-зеленый и коричнево-красный цвет. Реже желчный пузырь бывает напряженный, с тонкими стенками, с неизмененной окраской и не содержит камней. Как правило, такой пузырь бывает покрыт характерной желчной жидкостью (так называемая желчная роса), что можно обнаружить,  прикладывая тампон к поверхности органа. Иногда видны капли желчи на поверхности желчного пузыря.
Второй характерной чертой этого заболевания является наполнение забрюшинного пространства зеленоватым воспалительным экссудатом, что особенно хорошо видно в области двенадцатиперстной кишки и lig. hepatoduodenale. Экссудат возникает вследствие просачивания желчи из желчных ходов.

Рис. 90. Анатомические взаимоотношения в районе lig. hepatoduodenale.
Желчные ходы. При наличии общей желтухи следует пропальпировать общий желчный проток, проходящий за двенадцатиперстной кишкой, взяв его двумя пальцами через отверстие сальника. Нужно проверить, не вызвана ли желтуха присутствием камней.
Практические замечания. Если желчный пузырь склеен с сальником, окружающими органами или впаян в инфильтрат или печень, не следует торопиться с его отделением. Сначала необходимо принять решение о тактике, т. е. нужно ли в данном случае удалять желчный пузырь или ограничиться наложением свища.
Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря (cholecystectomia) является наиболее правильной операцией, к которой следует стремиться в том случае, если нет показаний, требующих от врача ограничиться наложением свища (cholecystostomia) или отсрочкой операции на более поздний период.
Показания к  холецистостомии:

1. плохое общее состояние больного, которое требует проведения наиболее кратковременной и щадящей операции;
2. ограниченный перивезикальный абсцесс;
3. тяжелая инфекция желчных путей, которая требует применения продолжительного дренажа;
4. сопутствующий некроз поджелудочной железы;
5. технические трудности (плохой доступ у тучных больных).

Желтуха. При сочетании острого холецистита с механической желтухой, вызванной присутствием камня в общем желчном протоке, лучше произвести удаление этого камня во время экстренной операции, если имеются соответствующие условия. Однако если больной находится в очень тяжелом состоянии, следует ограничиться только холецистостомией, откладывая удаление камня из общего протока до улучшения общего состояния больного и прекращения острых воспалительных симптомов.
Технические замечания. В техническом отношении удаление пузыря или наложение свища на пузырь не отличается в основном от хода таких же операций, производимых в плановом порядке больным без острых симптомов.
Удаление (cholecystectomia) пузыря при каких угодно технических трудностях следует начинать от дна пузыря. Лучше всего открыть пузырь и удалить камень, а затем после обработки йодом и спиртом найти шейку и пузырный проток под контролем введенного пальца. Такое поведение позволяет избежать повреждения общего желчного протока.

Рис. 91. Проверка общего протока. II и III палец вводят в отверстие сальника, подойти к которому легче всего, передвигаясь по нижней поверхности печени или вдоль желчного пузыря.
Свищ (cholecystostomia) производится таким путем, что трубка, снабженная манжеткой, укрепляется в разрезе пузыря одним кетгутовым швом, который проходит через стенку пузыря и манжетки. Пузырь не пришивается к брюшной стенке (рис. 92, по Буткевич).
Технические ошибки и возникающие при этом опасные для жизни осложнения встречаются чаще всего при поспешном проведении операции в результате плохой видимости в операционном поле, залитом кровью. В тех случаях, когда внезапно из пузырной артерии появляется кровь, которая заливает операционное поле, не следует «ловить» кровоточащий сосуд в ране, залитой кровью. Нужно найти пальцами печеночную артерию в lig. hepatoduodenale, зажать ее и только после этого остановить кровотечение зажимами в соответствующем месте.

Рис. 92. Техника холецистостомии.
Не следует также забывать о том, что в каждом случае нужно обязательно брать желчь и экссудативную жидкость, а также кусочек стенки пузыря для бактериологического и химического анализа. При возникновении воспалительных осложнений результаты анализов позволят в дальнейшем применить соответствующий антибиотик, а в случае определения в желчи или экссудативной жидкости панкреатических ферментов подтвердить диагноз перитонита без перфорации желчных путей.

Рис. 93. Наиболее частые технические ошибки:
А, В — захватывание в шов общего протока- С — захватывание общего протока при остановке кровотечения из пузырной артерии- D — сильное кровотечение из неперевязанной пузырной артерии, во время которого хирург чаще всего пытается вслепую захватить артерию среди вылитой крови- Е — повреждение общего протока (Mamgot).

Рис. 94. Кровотечение из пузырной артерии лучше всего остановить, зажимая пальцем через отверстие сальника печеночную артерию.

Дренирование брюшной полости. Брюшную полость всегда следует дренировать, вводя в область пузыря или ворот печени две марлевые турунды и дренажную трубку.