Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта - острые заболевания органов брюшной полости
Исследуя больных с обильным кровотечением, врач должен быстро принять решение: оперировать немедленно, оперировать тогда, когда наступит улучшение, или вовсе не оперировать.
У 2/3 больных массивное кровотечение из пищеварительного тракта вызывается язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях больные могут и должны быть оперированы в течение 48 часов от начала кровотечения.
У оставшейся трети случаев кровотечений из пищеварительного тракта лапаротомию нужно проводить или немедленно (например, при варикозном расширении вен пищевода), или она не показана (геморрагический диатез). Ненужное хирургическое вмешательство может не только не привести к остановке кровотечения, но, напротив, ухудшает общее состояние больного.
Соответствующее поведение хирурга зависит от диагноза, который может быть трудным, но должен быть правильным даже в условиях дежурства. Диагноз должен определить:
а) происхождение кровотечения (орган, причина)-
б) динамику кровотечения (кровотечение продолжается или уже прекратилось)-
в) степень потери крови (приблизительное количество).
Установить диагноз надо по возможности быстро и тщательно. Поведение врача при исследовании не должно усилить или возобновить кровотечение.
Независимо от метода каждый больной с массивным кровотечением должен тщательно исследоваться по следующей схеме.
- Необходимо собрать анамнез у больного или окружающих его лиц. Особенно нужно интересоваться тем, какое это кровотечение по счету, были ли какие-либо другие симптомы, когда были другие кровотечения, сколько времени прошло от возникновения первых симптомов настоящего кровотечения. Особенно тщательно нужно расспросить о нарушениях желудочной функции, характерных для язвенной болезни, и узнать, был ли когда-нибудь больной исследован рентгенологически. При положительном ответе следует постараться получить снимок или его описание, так как опыт показывает, что больной и его родственники ошибочно интерпретируют результаты исследования. Нужно узнать у больного, пьет ли он алкоголь (злоупотребление может указать на цирроз), похудел ли в последнее время (опухоль), не было ли кровотечений из десен, ротовой полости, после травмы или удаления зуба, не имел ли он заболеваний носа и горла (кровотечения из носа), подробно расспросить о состоянии легких, дыхательной функции (не было ли туберкулеза) и, кроме того, о других заболеваниях.
- Одновременно в каждом случае обильного кровотечения из пищеварительного тракта требуется произвести анализ крови. К минимальным исследованиям крови относятся определение времени кровотечения и свертывания, количество тромбоцитов. Желательно определять количество эритроцитов, лейкоцитов и уровень гемоглобина. Характер диатеза можно установить на основании симптоматологии, приведенной в табл. 10.
- При исследовании больного надо обращать особое внимание на окраску кожи и слизистых, частоту пульса и уровень кровяного давления. Эти показатели надо определять каждые 15—20 минут и записывать на специальной карточке. По возможности проводится полное клиническое исследование. Необходимо обратить особое внимание на состояние десен, горла, кожи (звездчатое расширение вен кожи) и грудной клетки. Исследуя брюшную полость, врач должен помнить о расширенных венах коллатерального кровообращения, о возможности обнаружения свободной жидкости, а также о пальпации печени, селезенки и обязательно произвести ректальное исследование. Дальнейший ход исследования зависит от имеющихся условий. Если в больнице есть рентгеновский аппарат, то в каждом случае кровотечения надо проводить рентгенологическое исследование. В противоположном случае надо руководствоваться клиническими исследованиями, тщательно обдумывая полученные результаты.Рентгеновское исследование обычно производится в лежачем положении. Больного надо перенести на рентгеновский стол вместе с матрацем или одеялом. Во время исследования измеряют пульс. Поднимать стол по просьбе рентгенолога нужно только тогда, когда больной не отвечает на это ускорением пульса. При большом кровотечении поднятие стола на 15—20° может вызвать ускорение пульса на 40—50 ударов, а выпрямление его — потерю сознания. Промывать желудок перед исследованием можно, но не обязательно. Жидкий барий больной должен глотать с помощью ложечки. При положении больного на спине барий может задержаться в области дна желудка и не продвигаться дальше. Тогда больного следует перевернуть на правый бок или живот или, если позволяет состояние больного, поднять немного стол. После просмотра слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно увеличить при необходимости количество бария. Всегда одновременно просматривается грудная клетка.
При помощи безотлагательного рентгенологического исследования можно диагностировать: катар, изъязвление и варикозное расширение вен пищевода, опухоли, дивертикулы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое исследование дает до 70% правильных диагнозов. Оставшиеся 30% складываются из незначительных изменений (например, эрозии, поверхностное расположение язвы или катаральное воспаление) или из ошибочного отрицательного исследования, вызванного выполнением язвы или изменением контуров слизистой кровью или сгустками, находящимися в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Ошибочное нахождение каких-либо патологических изменений у опытного рентгенолога встречается редко. Единственным исключением может быть такой случай, когда барий, попадая между плотными сгустками крови в желудке, создает впечатление перфорации и перехода в свободную брюшную полость.
