Патогенез болей в области живота - острые заболевания органов брюшной полости
Патогенез висцеральных болей
Органы брюшной полости иннервируются чувствительными волокнами симпатического и парасимпатического нервов, а возможно, и диафрагмального. Болевые волокна симпатической системы передают в центральную нервную систему болевые импульсы в основном из внутренних органов брюшной полости, печени, желудка, кишок, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 7, А, В).
От органов брюшной полости болевые импульсы передаются волокнами чревных нервов (n. splanchnici abdominalis, п. splanchnicus major D6—D9 и n. splanchnicus minor D10—D11) и через соответствующие ганглии (ganglion coeliakum, g. mesentericum superius, g. mesentericum inferius и g. hypogastricum) поступают в чувствительные спинальные ганглии, откуда через белые соединительные ветви и задние корешки направляются в спинной мозг и заканчиваются в чувствительных клетках бокового рога.
Система чувствительных волокон и сплетений состоит из большого количества элементов: периферических сплетений в самих органах, серых преганглионарных волокон, которые могут быть короткими и кончаться в кишечном сплетении (или других) или длинными, кончающимися только в ганглиях симпатического ствола. Кишечные сплетения имеют сложную структуру и большое количество волокон, соединяющих его с другими сплетениями (шейные сплетения, постганглионарные волокна, симпатический ствол со множественными ганглиями и соединительные волокна). В результате такого строения боли, вызванные раздражением какой-либо части этой системы, имеют разлитой характер, локализация их нечетка. Они сопровождаются разными симптомами со стороны всей вегетативной системы, например потением, беспокойством и при хронических процессах такими местными трофическими нарушениями, как атрофия мышцы и даже кости (примером может служить симптом Волковича при хроническом аппендиците). Все это объясняет, почему при раздражении какой-либо части симпатической системы страдает весь организм.
Хорошим примером того, что боль передается симпатической системой, является следующее классическое наблюдение (рис. 8). Больному, которому предстояло сделать симпатэктомию по поводу гипертонии, перед операцией под рентгеновским контролем была введена в тонкий кишечник на 40 см ниже связки Трейца трубка Миллер-Аббота (длинная резиновая трубка, конец которой можно произвольно раздувать). После раздувания больной нарисовал на передней стенке живота поле, в котором он чувствовал боль.
После удаления правого симпатического ствола от D9 до L1 и правого чревного нерва от g. coeliacum вверх на расстоянии около 18 см больной подвергся аналогичному исследованию. Однако в этом случае больной чувствовал боль только со стороны неповрежденной симпатической системы.
Рис. 8. А — локализация болей после вздутия тонкого кишечника перед операцией- В — локализация болей после вздутия того же участка кишечника после удаления правого симпатического ствола.
Парасимпатическая система принимает участие в иннервации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и селезенки через блуждающий нерв. Ее участие в передаче болевых импульсов значительно меньше, чем симпатической системы. Парасимпатическая система не передает самих болей, а только вызывает такие симптомы, как тошнота, рвота, чувство голода, жажды, позыв на мочеиспускание, дефекацию и т. д. В противоположность установившемуся мнению, что тошнота и рвота возникают только в результате раздражения пристеночной брюшины, в настоящее время предполагается [Грехэм (Graham)], что эти симптомы могут появиться и вследствие раздражения висцеральной брюшины.
Роль диафрагмального нерва в иннервации внутренних органов окончательно не выяснена. По-видимому, он принимает участие в иннервации диафрагмальной брюшины, при вовлечении которой в процесс возникают характерные боли, иррадиирующие в плечи (см. стр. 13).
В связи с тем, что такие же боли появляются иногда при заболевании печени, желудка и селезенки (без включения в процесс диафрагмальной брюшины), а также при заболевании органов малого таза (яичников, труб, матки, семенников), в настоящее время предполагается, что этот нерв частично иннервирует перечисленные выше органы. Частое появление икоты при заболеваниях некоторых органов брюшной полости позволяет считать, что как афферентные, так и эфферентные волокна проходят через диафрагмальный нерв.
Болевые импульсы из органов брюшной полости, проводимые вегетативным отделом нервной системы и, возможно, диафрагмальным нервом, поступают в спинной мозг, откуда по проводящим путям (tractus spinothalamicus u. tractus Goll-Burdach) доходят до зрительного бугра (thalamus), а оттуда до предлобной области (regio prefrontalis). Локализация висцеральных болей как в зрительном бугре, так и в коре головного мозга очень неточна. В коре нет определенных полей, соответствующих отдельным органам брюшной полости или их частям [единственным исключением являются рецепторные поля для мочевого пузыря и прямой кишки, они расположены по Макс Клара (Max Clar) на поверхности полушария несколько ниже плаща], а боли из подбугровой области проектируются только на область, плохо разграниченную нами на эпи-, мезо- и гипогастриум.
Поэтому при заболеваниях органов брюшной полости существуют только боли живота, так же как при заболеваниях головного мозга больные жалуются на нелокализированные головные боли. Эти анатомические свойства полей проекции в головном мозгу обуславливают основную разницу между висцеральными и соматическими болями. Последние передаются межреберными нервами и имеют определенные поля проекции в головном мозгу.
Патогенез соматических болей
Рис. 9. Граница проведения болей автономной системой (прерывистая линия) и соматической системой (сплошная линия).
Брюшина, раздражение которой вызывает соматические боли, иннервируется чувствительными волокнами межреберных нервов D5—D12, а также частью диафрагмального нерва, образованного задними корешками С3, С4, С5. Соматическая чувствительная иннервация охватывает целиком париетальную брюшину, малый сальник, а также брыжейку тонкого кишечника, ободочной и сигмовидной кишок. В брыжейке граница между соматической и симпатической иннервацией проходит приблизительно в 3—4 см от стенки кишки.
Граница и сфера симпатической иннервации представлены на рис. 9. Диафрагмальный нерв иннервирует чувствительными волокнами центральную часть диафрагмальной брюшины. Периферические части брюшины иннервируются межреберными нервами. Соматические боли, как правило, локализуются четко, ибо межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. В противоположность висцеральным болям, которые возникают в результате изменения напряжения в стенках внутренних органов, соматические боли появляются вследствие тех же самых раздражителей, которые способны вызвать боли на поверхности тела (тепловые, механические и химические раздражители). Соматические боли больной локализует в той части тела, которая иннервируется тем же самым сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв.
