Заворот кишечника - острые заболевания органов брюшной полости
Под термином «заворот кишечника» подразумевается перекручивание петли кишечника вокруг фиксированной точки или оси, которой иногда может быть ось брыжейки. Заворот может возникнуть в каждом участке кишечника. Чаще всего он наблюдается в тех отрезках кишечника, где имеется брыжейка. В редких случаях он появляется также в участках кишечника, не имеющих брыжейки. Последствием заворота является странгуляционная непроходимость. Образование оси, вокруг которой происходит заворот кишечника, возникает в результате:
- сращения приводящего и отводящего отрезков кишечника- оно может быть непосредственным или косвенным, когда петли бывают склеены с лимфатическим узлом, воспалительной опухолью и т. д.;
- одновременного фиксирования верхушки петли к какому-нибудь неподвижному пункту брюшной стенки воспалительной или врожденной спайкой;
- очень длинной брыжейки.
В различных участках кишечника заворот проявляется по-разному.
Заворот тонкого кишечника возникает только в случае присутствия воспалительных или врожденных спаек при наличии описанных выше условий. Длина скрученной петли кишечника может быть разной в зависимости от длины оси, на которой происходит скручивание, и от размаха движения брыжейки. Клинические симптомы зависят от уровня участка кишечника, в котором происходит заворот. Чем этот участок ближе к двенадцатиперстной кишке, тем быстрее появляются клинические симптомы и тем они сильнее. Иногда в ранний период можно даже пальпировать скрученные петли кишечника. Диагноз и течение такие же, как при классической картине странгуляционной непроходимости.
Рис. 112. Заворот тонкого кишечника при очень длинной брыжейке.
Заворот слепой кишки не наблюдается при нормальной, неизменной слепой кишке. Заворот слепой кишки возможен только в случае пороков развития, когда слепая и восходящая ободочная кишки имеют брыжейку. Возникновению заворота способствует соединительнотканная спайка, соединяющая дно слепой кишки с париетальной брюшиной правой подвздошной области, аналогично тому, что иногда наблюдается после воспаления червеобразного отростка. Заворот слепой кишки может происходить вокруг трех осей: а) поперечной (слепая кишка скручивается таким образом, что ее задняя поверхность обращена вперед)-
б) косой (нижний полюс слепой кишки передвигается по часовой стрелке в левое подреберье)-
в) продольной (вдоль места расположения слепой кишки, которая очень часто скручивается по направлению движения стрелки).
Перекручивание кишки на 180° приводит к закрытию просвета, перекручивание на 360° вызывает, кроме того, непроходимость конечного участка ileum terminale и сжатие сосудов. При завороте слепой кишки имеется очень большое вздутие, особенно тогда, когда вздутию подвергается только одна слепая кишка и часть восходящей ободочной кишки. Ileum terminale не вздувается в связи с односторонней деятельностью баугиниевой заслонки.
Клиническая картина заболевания зависит от степени сдавливания. При неполном завороте боли в правой подвздошной области могут продолжаться 5—10 дней, постепенно нарастая и переходя, наконец, в острую постоянную боль. Наблюдаемая при этом задержка газов и стула не исчезает после клизмы. Иногда боль прекращается, но через некоторое время снова появляется. Вздутие возникает обычно в области правого подреберья, охватывая постепенно всю брюшную полость, но никогда не бывает столь выраженным, как при завороте сигмовидной кишки. Не наблюдается характерного для непроходимости урчания, нет также перитонеальных симптомов до тех пор, пока не будут сдавлены сосуды. В трети случаев в правом подреберье пальпируется эластическая большая опухоль. Сдавливание сосудов сопровождается резким ухудшением общего состояния, постоянной болью и перитонеальными симптомами. Если в начальный период нет сдавливания сосудов, то клиническая картина заворота слепой кишки напоминает обтурационную непроходимость нижнего участка тонкого кишечника.
Рвота наблюдается, как правило, на 3—4-й день заболевания. Очень характерным бывает результат рентгенологического исследования
Заворот поперечноободочной кишки встречается очень редко, только в случае пороков развития. Клиническая картина напоминает заворот сигмовидной или слепой кишки. Установление диагноза перед операцией возможно только на основании рентгенологического исследования.
Заворот нисходящей ободочной кишки наблюдается только при наличии брыжейки. Встречается исключительно редко.
Рис. 113. А, В, С, D — схема, объясняющая механизм возникновения заворота сигмовидной кишки.
Заворот сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворота толстого кишечника. Возникновению заворота сигмовидной кишки способствуют длинная петля colon pelvinum с узкой и длинной у основания брыжейкой, наличие спаек, фиксирующих верхушку петли сигмовидной кишки, переполнение каловыми массами, хронические запоры, хронические воспаления брыжейки сигмовидной кишки (mesosigmoiditis). Кишечник скручивается вокруг длинной оси, которую создают два отрезка сигмовидной кишки, особенно тогда, когда они фиксированы к задней стенке брюшной полости. При таких условиях перемещающаяся перистальтическая волна вызывает образование заворота.
В 3/4 случаев заворот сигмовидной кишки имеет подострый рецидивирующий характер. Такой заворот, появляющийся часто под влиянием клизмы, проходит самопроизвольно. При кратковременном завороте начинается типичная колика, сопровождаемая вздутием. Рвоты не бывает.
После исчезновения заворота в стуле появляется слизь и кровь.
Эти кратковременные симптомы могут оставаться незамеченными больным до тех пор, пока не наступит очередной заворот, который не проходит самопроизвольно.
Появляющиеся в этих случаях клинические симптомы в значительной мере зависят от степени сдавления сосудов. Если просвет кишечника и сосудов брыжейки сигмовидной кишки вовлекаются в процесс, появляется очень сильная боль типа колики и значительное вздутие кишечника. Начало бывает, как правило, внезапным. Рвоты чаще всего нет, однако иногда может быть ранняя рефлекторная рвота в момент наступления заворота. Кроме сильного вздутия, вызванного, по-видимому, диффузией углекислоты из крови, часто выявляется болезненность при прощупывании. При легкой пальпации можно обнаружить две длинные раздутые петли кишечника, расположенные в разных направлениях. Петли, расположенные параллельно, соединяются чаще всего в левой подвздошной области. Если они располагаются продольно, то доходят до левого подреберья- иногда они могут располагаться под углом или почти горизонтально. Вздутие наиболее выражено в подчревной области и средней области живота. При сдавливании сосудов появляется болезненность при пальпации. Пальпацией обнаруживаются две расположенные рядом петли толстого кишечника — типичный симптом непроходимости сигмовидной кишки. Подобное явление встречается при непроходимости тонкого кишечника, но тогда пальпируется, как правило, большое количество раздутых петель, которые чаще расположены поперечно. При частичной закупорке просвета сигмовидной кишки можно ввести при помощи клизмы даже 2—3 л воды, причем больной выделяет обратно только незначительную часть введенной жидкости. Если сдавление сосудов и просвета кишечника имеет место с самого начала заболевания, тогда клинические симптомы появляются внезапно и очень сильно выражены- в момент заворота может наступить шоковое состояние, быстро развивается типичная картина странгуляционной непроходимости.
