Нарушения мочеиспускания - острые заболевания органов брюшной полости
Нарушения мочеиспускания выражаются в:
а) болезненном и частом мочеиспускании,
б) задержке мочи.
Болезненное и частое мочеиспускание
Болезненное и частое мочеиспускание может имитировать острое заболевание брюшной полости или сопровождать его. Оно всегда требует проведения тщательного анализа. Эти симптомы появляются при:
- воспалении почечных лоханок (pyelitis)*,
- воспалении мочевого пузыря и уретры,
- почечной колике,
- остром аппендиците,
- острых гинекологических заболеваниях,
- воспалении тазовой брюшины.
*Название pyelitis не совсем правильное, так как оно означает sensu stricto только воспаление лоханок. Чаще всего имеется не только воспаление лоханок, но также чашечек, пирамид и прилегающей паренхимы (pyelonephritis). Клинически такая дифференцировка невозможна.
Мы приводим только наиболее важные заболевания, которые нужно иметь в виду при диагностировании острых заболеваний органов брюшной полости. Кроме них, болезненное и частое мочеиспускание имеется при:
- психических расстройствах,
- охлаждении,
- заболеваниях прямой кишки (геморроидальные шишки, разрывы слизистой),
- новообразованиях, воспалении придатков,
- изменениях положения матки,
- гиперемии сосудов малого таза перед менструацией,
- воспалении простаты,
- гипертрофии простаты,
- камнях в мочевом пузыре.
Воспаление почечных лоханок (pyelitis) означает бактериальное воспаление лоханок, чашечек, пирамид и прилегающей части паренхимы. Наиболее часто оно вызывается кишечной палочкой, реже стрептококками, стафилококками, вульгарным протеем, палочкой сине-зеленого гноя. Гонококки почти никогда не бывают причиной пиелита. В 85% случаев первыми симптомами острой почечной инфекции являются симптомы со стороны мочевого пузыря. К ним принадлежат частое мочеиспускание, сопровождаемое болью различной степени и жжением. У мужчин симптомам со стороны пузыря могут предшествовать боли в уретре и в области промежности, а также появление выделений из уретры. Если симптомы со стороны пузыря сопровождаются другими симптомами в подчревной области, тогда заболевание может ошибочно диагностироваться как цистит, воспаление тазовой брюшины и т. д.
Дифференциально-диагностические признаки воспаления червеобразного отростка, расположенного на мочеточнике, на закупорки мочеточника камнем
Аппендикс, расположенный на мочеточнике | Камень в мочеточнике |
Сначала боли в эпигастриуме, которые затемлокализуются в правой подвздошной области или в случаях ретроцекальногорасположения отростка — в поясничной области | Начало острое, внезапная боль в поясничнойобласти с характерной иррадиацией с самого начала в мочевой пузырь, женскиеполовые органы, бедро |
Интенсивность болей различная, очень редкоони могут быть столь же сильными, как в случаях почечнокаменной болезни. Дляуспокоения боли не требуется морфина | Боль очень сильная. Иногда для успокоениятребуется ввести морфин |
Общее состояние тяжелое, интенсивностьболей соответствует общим и местным симптомам | Боли не могут приравниваться к общим и местнымсимптомам, общее состояние больных чаще хорошее |
Характерна очередность появления симптомов:боль, тошнота или рвота, напряжение мышц, температура, болезненность припальпации | Нет характерной очередности появления симптомов.Боли с самого начала очень сильные, а рвота или рефлекторная тошнотавозникает вместе с болями |
При ретроцекальном расположении отросткаочень редко в ранний период может совсем не быть перитонеальных симптомов-обычно они наблюдаются. Вздутие, напряжение стенок, прекращениеперистальтики. По мере течения процесса перитонеальные симптомы усиливаются | Перитонеальные симптомы выражены гораздо слабее.Несмотря на то, что вначале паралитическая непроходимость вызываетрефлекторное вздутие и даже напряжение мышц живота, перистальтика чаще всеговыслушивается. Перитонеальные симптомы не усиливаются, наоборот, скорее современем уменьшаются |
Если нет аппендикулярного абсцесса иливоспаления забрюшинной клетчатки, нажатие в реберно-позвоночном углу неболезненно(рис. 197) | Если приступ колики вызван камнем,застрявшим в месте перехода лоханки в мочеточник, или если приступ коликисопровождается воспалением правой лоханки, нажатие в ребернопозвоночномуглу болезненно |
Аппендикс, расположенный на мочеточнике | Камень в мочеточнике |
Высокий лейкоцитоз | Количество лейкоцитов нормально |
Кровь в моче не обнаруживается | Иногда отчетливо обнаруживается кровь в моче |
В результате ретроцекального расположенияотростка возникает раздражение толстого кишечника, вызывающее иногда понос,предшествующий приступу боли или сопутствующий ему | Понос не характерен, может появляться тольков результате других причин |
Хромоцистоскопия нормальна | С больной стороны отчетливое уменьшение илипрекращение выделения красящего вещества |
В анамнезе нет характерных приступов болей,не отмечается кровь или камни в моче | В анамнезе почечнокаменная болезнь, возможнакровавая моча, выхождение камня или песка с мочой |
В остальных 15% случаев заболевание начинается внезапно, остро, не сопровождается симптомами со стороны пузыря. Такое течение заболевания наблюдается у женщин во время беременности и после родов, у детей. Дифференциальный диагноз очень труден.
В случаях «молниеносного воспаления» почечных лоханок заболевание начинается ознобом, внезапным повышением температуры, ускорением пульса, обморочным состоянием и явлениями токсемии, которые сопровождаются тошнотой и рвотой. Болезненность при поколачивании области почек иногда не обнаруживается, а напряжение люмбальных мышц бывает слабо выраженным. Перитонеальные симптомы в ранний период заболевания нетипичны. Нет частого мочеиспускания, лейкоцитоз только незначительно увеличен. В моче обнаруживаются небольшое количество лейкоцитов в поле зрения и следы белка. Клиническая картина создает впечатление сильной токсемии, которую можно ошибочно диагностировать как перитонит, острый гастроэнтерит или брюшной тиф. Диагноз бывает трудным. Только тот врач не произведет ошибочную операцию, который помнит о том, что иногда в случаях тяжелой токсемии с повышенной температурой и при отсутствии симптомов со стороны мочевых органов причиной процесса может явиться инфицирование этих органов. Подтверждение диагноза следует искать в тщательном исследовании мочи, в посевах мочи. Если лечение не дает эффекта, тогда после 1—2 дней появляются характерные симптомы инфицирования мочевых органов: боли в поясничной области, болезненность при поколачивании области почек, частое и болезненное мочеиспускание, гнойная и инфицированная моча.
Вопрос выясняется при появлении полного симптомокомплекса, характерного для пиелонефрита. К этому комплексу принадлежит:
- начало с высокой температурой, с предшествующим ознобом,
- пот, ускоренный пульс, симптомы острой инфекции,
- боль в реберно-мышечном углу и поясничной области,
- напряжение m. erector trunci и верхних мышц живота,
- болезненность при поколачивании поясничной области,
- болезненность, а иногда перитонеальные симптомы при пальпации живота,
- болезненная, увеличенная почка (иногда она пальпируется),
- повышенный лейкоцитоз,
- гной в моче, часто сначала появляется слизь.
Решающим в постановке диагноза является обнаружение гноя и бактерий в моче. Постановка диагноза облегчается в том случае, если врач помнит об условиях, способствующих возникновению пиелита. К ним относятся:
- беременность: пиелит возникает чаще у женщин, рожавших несколько раз, чаще с правой стороны, начинается, как правило, на IV месяце беременности;
- состояние после всевозможных манипуляций на мочевых путях (чаще всего после катетеризации мочеточников, иногда после урографии).
- каменнопочечная болезнь,
- у женщин гиперемия, затрудняющая отток мочи (например, предменструальная гиперемия),
- опущение почки, пороки развития,
- заболевания толстого кишечника,
- инфекционные заболевания, очаговые инфекции и заболевания половых органов у женщин,
- простуда,
- defloratio — повреждение девственной плевы является источником инфекции, распространяющейся оттуда по лимфатическим сосудам в верхние мочевые пути. Гиперемия половых органов способствует развитию инфекции мочевых путей.
Воспаление мочевого пузыря и уретры (cystitis, urethritis) почти всегда является следствием восходящей инфекции. Возникает оно в результате гонококковой инфекции неправильной катетеризации мочевого пузыря, увеличения простаты, сужения уретры, заболеваний спинного мозга, острых инфекционных заболеваний (у больных, находящихся в бессознательном состоянии). Иногда вторичное воспаление мочевого пузыря, возникшее на фоне заболевания почек или почечных лоханок, принимается за первичный восходящий цистит. Соответствующий диагноз в исключительно редких случаях, вызывающих сомнение, ставится на основании тщательного клинического исследования и трехстаканной пробы. В случаях, когда подозревается гонококковая инфекция, следует в экстренном порядке исследовать мазки.
Жалобы больного циститом характерны: это частые, болезненные, усиленные позывы на мочеиспускание, боли до, во время и сразу после него. Моча мутная, гнойная, иногда зловонная. Температура не всегда повышена.
Частое болезненное мочеиспускание, напоминающее или идентичное таковому при цистите, может появляться также при остром аппендиците и воспалении тазовой брюшины.
При остром аппендиците причиной такого и болезненного мочеиспускания является непосредственное раздражение почечных лоханок, мочеточника или мочевого пузыря воспалительно измененным червеобразным отростком. Если симптомы со стороны мочевого пузыря вызываются соприкосновением с воспаленным червеобразным отростком, то при ректальном исследовании обнаруживается болезненная ригидность с правой стороны, болезненность в подчревной области при ротации в тазобедренном суставе.
При расположении измененного червеобразного отростка на мочеточнике возникают типичные боли с характерной иррадиацией в бедро и половые органы.
Острое воспаление ретроцекального червеобразного отростка, соприкасающегося с почечными лоханками, вызывает появление симптомов, аналогичных пиелиту: боли в поясничной области, болезненность при поколачивании этой области, частое мочеиспускание, симптомы раздражения мочевого пузыря. В моче появляются лейкоциты, белок, единичные эритроциты.
Дифференциальный диагноз может вызвать затруднения, тем более, что такая анатомическая локализация червеобразного отростка может быть причиной возникновения околопочечного абсцесса. При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание факторы, приведенные при дифференцировании с камнем в мочеточнике, температуру, состав мочи, анамнез, факторы, способствующие возникновению процесса и некоторые другие (табл. 20).
Дифференциально-диагностические признаки острого воспаления червеобразного отростка, расположенного около лоханки, и воспаления лоханки
Острый аппендицит (отросток расположен окололоханки) | Воспаление почечной лоханки |
Начало с болями в эпигастриуме, которыезатем локализуются в поясничной области | Болезнь начинается с очень тяжелого токсическогосостояния, даже без болей в поясничной области или сразу болями в ней |
Температура сначала небольшая. Если сильноповышается, тогда возникает воспаление лоханки путем контакта или паранефрит.Характерная очередность возникновения симптомов: боль, тошнота или рвота,болезненность при пальпации, напряжение мышц, температура | Начинается сразу высокой температурой и ознобом |
Иррадиация в бедро и реже в женские половыеорганы | Иррадиация в бедро и женские половые органычаще |
Постепенное ухудшение общего состояниябольного | Общее состояние сразу тяжелое |
Если сначала нет выраженных перитонеальныхсимптомов, то они появляются через некоторое время. Перитонеальные симптомыносят характер перитонита | Перитонеальные симптомы с характером паралитическойнепроходимости |
Может возникнуть понос в результатераздражения толстого кишечника | Понос не типичен |
Менее выраженные изменения в моче(небольшое количество лейкоцитов, немного белка, часто эритроциты) | Большое количество лейкоцитов в моче,соответственно большее количество белка |
Нет предрасполагающих факторов | Предрасполагающие факторы: беременность, воспалениелоханок, заболевания толстого кишечника (особенно правой его половины),воспаление и травма области почки и забрюшинной клетчатки, почечнокаменнаяболезнь |
При очень больших диагностических трудностях диагноз ставится после наблюдения больного в течение нескольких часов. Показанием к операции являются выраженные или усиливающиеся перитонеальные симптомы. При таком червеобразном отростке ошибки встречаются часто, летальность бывает высокой.
При острых гинекологических заболеваниях частое и болезненное мочеиспускание может наблюдаться при внематочной беременности, гематоме ретроутерина, остром воспалении придатков. Характерный анамнез, симптомы кровоизлияния и результат гинекологического исследования позволяют поставить правильный диагноз. При воспалении придатков, особенно гонококкового происхождения, очень часто имеются симптомы острого цистита. Вопрос о диагнозе в этих случаях решается после тщательного гинекологического исследования и анализа мазков из влагалища и устья уретры.
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вследствие воспаления придатков. При этом почти всегда имеются расстройства мочеиспускания. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования, обращая особое внимание на болезненность брюшины в боковых сводах. Обнаружение экссудата в малом тазе обычно выясняет причину заболевания.
Задержка мочи
При внезапной задержке мочи мочевой пузырь в течение нескольких часов наполняется и растягивается. Больной становится беспокойным, чувствует сильные позывы на мочеиспускание, но не может выделить мочу. При значительном растягивании мочевого пузыря могут возникнуть висцеральные боли в подчревной области, которые усиливаются по мере развития процесса. Иногда такие приступы повторяются неоднократно. При первой задержке мочи, особенно у лиц, с которыми трудно установить контакт, или в случае внезапного ее выделения больной не осознает причины расстройств. Напряжение мышц стенки живота и симптомы паралитической непроходимости могут быть причиной постановки ошибочного диагноза острого заболевания органов брюшной полости, особенно тогда, когда хирург, бегло осматривая больного, не замечает увеличенного пузыря. Эта ошибка встречается нередко тогда, когда хирург при исследовании сильно и торопливо нажимает на стенку живота. При таком исследовании живота мышцы передней стенки рефлекторно напрягаются еще сильнее и поэтому врач не обнаруживает растянутого пузыря, верхний край которого может достигать даже пупка, а нижний сливается с тазом.
В каждом случае болей и напряжения мышц брюшной стенки в подчревной области следует помнить о возможности задержки мочи, всегда спрашивать больного с симптомами со стороны брюшной полости, когда у него было последнее мочеиспускание. У больных без сознания или тяжелобольных следует спустить мочу катетером. Острая задержка мочи может быть рефлекторного происхождения, вызываться нервными расстройствами или механической преградой в пузыре и уретре.
Рефлекторная задержка мочи наблюдается иногда при:
- остром перитоните,
- острой странгуляции,
- перекручивании ножки кисты яичника,
- почечной колике, гидронефрозе, пионефрозе и пиелите,
- ущемлении грыжи (особенно у пожилых людей),
- перекручивании яичка,
- воспалении органов и тканей, расположенных рядом с пузырем (воспаление тазовой брюшины, воспаление придатков и околоматочной клетчатки),
- повреждении во время операции на анусе, промежности, прямой кишке rami pudendi n. pudendi interni, принимающих участие в функции опорожнения мочевого пузыря.
Задержка мочи при нервных болезнях может встречаться при:
- новообразованиях, травматических повреждениях головного мозга, кровоизлиянии в мозг,
- менингите,
- спинной сухотке, воспалениях, травмах спинного мозга, рассеянном склерозе,
- воспалениях и дегенеративных изменениях периферических нервов.
Задержка мочи в связи с механическими причинами в:
- мочевом пузыре (камень, новообразование, сгустки крови),
- шейке пузыря (гипертрофия, воспаление и рак простаты, уплотнение шейки),
- уретре (острое воспаление чаще всего гонококковое, сужение, травмы, камни).
Задержка мочи (по Беили) чаще всего появляется: в возрасте 18—20 лет при уретрите, в возрасте 20—30 лет при воспалении околоуретральной клетчатки, при абсцессе и воспалении простаты, при уплотнении шейки мочевого пузыря в возрасте 30—40 лет при сужении уретры, в возрасте 40—50 лет при камне в уретре, в возрасте 50—60 лет при гипертрофии или раке простаты, в возрасте 60—70 лет при цистите, непроходимости уретры вследствие закупорки воспалительными выделениями, в возрасте 70—80 лет при атонии пузыря и нервных расстройствах.
При диагностировании острых заболеваний органов брюшной полости очень важной является дифференциация между рефлекторной задержкой мочи, возникшей вследствие острых изменений, требующих иногда экстренной операции, и задержкой мочи, вызванной нервными расстройствами и механическими преградами в пузыре или уретре, которые рефлекторно могли обусловить боли живота. Причину острой задержки мочи при нервных заболеваниях должно выяснить тщательное неврологическое исследование.
Причина острой задержки мочи вследствие непроходимости (преграды в пузыре, шейке пузыря или уретре) выясняется на основании клинического исследования и катетеризации пузыря.
При камнях мочевого пузыря больной прежде уже имел затруднения при мочеиспускании, струя мочи во время мочеиспускания иногда прерывалась, а затем при смене положения возобновлялась. Последняя задержка мочи, несмотря на изменение больным позиции, не исчезает. При введении металлического катетера в мочевой пузырь чувствуется характерное твердое препятствие, иногда слышится или чувствуется удар катетера о камень.
При новообразованиях пузыря характерной является гематурия, которая появляется внезапно, независимо от движения, физического напряжения и исчезает также неожиданно. При новообразованиях пузыря острая задержка мочи может вызываться сгустками крови в пузыре.
Задержка мочи, возникшая вследствие сгустков крови в мочевом пузыре, характеризуется периодическим отделением через несколько минут капель кровавой мочи.
При гипертрофии простаты, кроме анамнеза, решающим является обнаружение увеличенной железы при ректальном исследовании. Простата представляется гладкой, эластической опухолью, характерно выпячивающейся через переднюю стенку прямой кишки.
При раке простаты пальцевым исследованием удается обнаружить плотную твердую опухоль с неровной, зернистой поверхностью.
Острое воспаление или абсцесс простаты встречаются чаще всего у молодых людей, которые перенесли воспаление уретры. При ректальном исследовании простата является увеличенной, болезненной, мягкой, иногда можно обнаружить флюктуацию. Чаще всего находятся также семенные пузырьки.
Уплотнение шейки пузыря возникает в основном после воспаления уретры, при ректальном исследовании простата нормальна.
Острое воспаление уретры диагностируется легко, если о нем помнить. Чаще всего оно бывает гонококкового происхождения. Нередко больные с острой гонореей, даже мужчины, попадают к хирургу с диагнозом острого аппендицита. Больные, несмотря на типичные выделения из уретры, «не догадываются» о причине появления этих симптомов. В сомнительных случаях вопрос решает исследование мазка. Острое гонококковое воспаление уретры у женщин диагностировать труднее.
При сужениях уретры после гонореи или травмы венозная застойная гиперемия и отек могут вызвать появление острой задержки мочи. Это встречается чаще всего у молодых людей, причем задержка мочи возникает внезапно, неожиданно для больного. Диагноз определяется на основании анамнеза и исследования при помощи резинового катетера.
Если камень в уретре не пропускает катетера, почти всегда внезапной задержке мочи предшествуют симптомы каменной болезни мочевого пузыря или почечнокаменной болезни.
Травматический разрыв уретры также может быть причиной задержки мочи.
