Лечение острых заболеваний поджелудочной железы - острые заболевания органов брюшной полости
Проф. Буткевич, как и большинство польских хирургов (XXXIII съезд польских хирургов в Варшаве, 1949 г.), считает, что наиболее целесообразным лечением острых заболеваний поджелудочной железы является оперативное лечение. Исключение составляют больные: а) воспалением поджелудочной железы в стадии отека, которое протекает легко, б) больные, которые не могут быть оперированы из-за плохого общего состояния.
Целью оперативного лечения является:
- дренаж брюшной полости с целью удаления панкреатического сока и воспалительного экссудата наружу;
- наложение свища на желчные пути.
Брюшную полость вскрывают при помощи разреза в надчревной области, причем следует обратить внимание на следующие черты, характерные для острого некроза поджелудочной железы:
- Экссудативная жидкость, количество которой колеблется, имеет характерный вид. Она бывает мутной, темно-коричневой, напоминает мясные помои, реже подкрашена кровью.
- Кишечник обычно вздут, особенно в надчревной области, стенка его гиперемирована, на ее поверхности видны расширенные сосуды.
- Перед рассечением lig. gastro-colicum следует тщательно осмотреть забрюшинную ткань в области lig. hepato-duodenale и под печенью, а также брыжейку ободочной кишки и тонкого кишечника. В этих областях обнаруживается ясно-зеленый стекловидный отек ткани, такой же, как при желчном перитоните без перфорации желчных путей. Все это создает впечатление, что данная область инфильтрирована зеленовато-желтой жидкостью. Описанные изменения обнаруживаются уже в ранний период острого некроза поджелудочной железы и имеют большое диагностическое значение во время лапаротомии. При операциях, проведенных в начале заболевания, характерный вид тканей может быть единственным убедительным симптомом, подтверждающим диагноз острого некроза поджелудочной железы даже в тех случаях, когда очаги некроза жировой ткани не обнаруживаются.
- В брюшной полости имеются типичные очаги некроза жировой ткани. Они бывают белыми, круглыми, диаметром 2—4 мм, напоминают капли стеарина, могут быть единичными или в скоплениях, создавая впечатление больших белых пятен. Их следует искать прежде всего в области отверстия сальника, вдоль lig. hepato-duodenale, на малом и большом сальнике, на брыжейке поперечноободочной кишки и тонкого кишечника, в поджелудочной железе (просвечивают сквозь капсулу).
Отсутствие очагов некроза жировой ткани не исключает острого некроза поджелудочной железы, так как иногда они появляются поздно — на 2—3-и сутки от начала заболевания или еще позже.
- После вскрытия малого сальника или lig. gastrоcolicum и введении брюшных ложек следует осмотреть сначала поджелудочную железу, не разрезая ее капсулы. Диапазон наблюдаемых хирургом патологических изменений независимо от тяжести клинической картины бывает широкий. Под капсулой обнаруживается характерный зеленовато-желтый стекловидный, иногда кровянистый отек. В паренхиме поджелудочной железы при осмотре через капсулу видны мелкие кровоизлияния, едва заметные невооруженным глазом, ограниченные или сливающиеся, более крупные, хорошо ограниченные в форме кровавых точек. Иногда могут быть очень большие кровоизлияния, охватывающие значительную часть или даже всю поджелудочную железу (так называемая apoplexia pancreatis). Кровоизлияние может сопровождаться очагами размягчения железы с секвестрацией. В период прогрессирования процесса, осложненного инфекцией, в поджелудочной железе встречаются гнойные очаги, абсцессы или даже гангрена.
Видео: Эхосемиотика эхоструктурных изменений поджелудочной железы
Рис. 97. Наиболее частая локализация очагов некроза жировой ткани.
А. 1 — в области отверстия брыжейки- 2 — вдоль lig. hepatoduodenale- 3 — на малом сальнике-
4 — на большом сальнике.
В. 5 — в брыжейке поперечноободочной кишки- 6 — в брыжейке тонкого кишечника-
7 — в поджелудочной железе (очаги просвечивают через капсулу).
Тактика операции зависит от состояния больного.
У больных с хорошим общим состоянием следует произвести дренаж брюшной полости и области поджелудочной железы и наложение свища на желчные пути.
После постановки во время операции соответствующего диагноза больному с хорошим общим состоянием следует ввести через отверстие в lig. gastro-hepaticum две марлевые турунды и тонкую (6—8 мм в диаметре) резиновую дренажную трубку, а затем положить их на переднюю стенку поджелудочной железы. Капсулу разрезать не следует, она является достаточно проницаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения, которые довольно трудно остановить. В случае, когда имеется достаточное количество экссудата в брюшной полости, последнюю следует дренировать из дополнительного маленького разреза по Мак Бурнею, вводя две малые дренажные трубки — одну в область правой подвздошной области, вторую — в дугласово пространство.
Отведение желчи из желчных путей легче всего осуществить путем наложения свища, эту операцию следует производить во всех случаях, даже если пузырь, не содержащий камней, кажется неизмененным. Если в пузыре обнаруживаются камни, то перед наложением свища их нужно удалить, проверив проходимость пузырного протока.
Однако в тех случаях, когда при контроле желчных путей обнаруживается камень в расширенном общем желчном протоке, следует произвести холедохостомию и, если состояние больного позволяет, нужно удалить камень, проверив проходимость фатерова сосочка. Аналогично следует поступать при непроходимости пузырного протока. Холедохостомию надо проводить также больным, которым делали холецистэктомию.
Рис. 98. Тактика при остром некрозе поджелудочной железы.
1 — пузырный проток- дренаж и салфетки введены в область желчного пузыря- 2 — дренаж в области передней стенки поджелудочной железы- 3 — дренаж, введенный в пространство Дугласа, так называемая операция Breteche (Butkiewicz).
У больных с тяжелым общим состоянием, с большим количеством жидкости в брюшной полости нужно ограничиться только дренажем правой подвздошной области и дугласова пространства [так называемая операция Бретеш (Breteche) по Буткевичу].
Рис. 99. Разрезы брюшной стенки, используемые при остром некрозе поджелудочной железы.
1 — разрез для холецистостомии- 2 — срединный разрез, от которого обычно начинается операция- через этот разрез вводится дренаж в область поджелудочной железы- 3 — маленький разрез в правой подвздошной области (разрез Мак Бурнея), через который дренируется пространство Дугласа.
Больных с острым некрозом поджелудочной железы следует оперировать под эфирным наркозом в сочетании с местной анестезией париетальной брюшины, брыжейки и области поджелудочной железы. Под капсулу железы вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.
Очень важным является послеоперационное лечение, которое требует переливания крови, плазмы, аминокислот, глюкозы, применения витаминов С, В1 и В2, а также соответствующего количества воды и солей. Больным назначается строжайшая диета, даже без воды, и вводится кальций и атропин. Последний ослабляет выделительную функцию поджелудочной железы в связи с его воздействием на секрецию желудочного сока и секретина. Кальций используется с целью ликвидации дефицита его.
Применяя антибиотики и сульфаниламиды, нужно помнить, что только пенициллин и сульфаниламиды выделяются в больших количествах с панкреатическим соком.
Полезным является проведение околопозвоночных новокаиновых блокад (D7, D9) или блокады по Вишневскому (по Буткевичу).
Летальность при оперативном лечении некроза поджелудочной железы, по Буткевичу (данные съезда польских хирургов в 1949 г.), достигает 42,9%,
