Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией - острые заболевания органов брюшной полости

В некоторых случаях больной за несколько дней или часов до появления болей чувствует жжение, изжогу, отрыжку, незначительные боли после еды или то, что часто называют расстройством желудка. Иногда возникает понос или запор, который предшествует болям.
Боли. Острый аппендицит начинается с болей в животе, причем их характер, интенсивность и локализация бывают разными. Приблизительно в половине случаев боли начинаются внезапно, вынуждая прервать работу, а если они появляются ночью, то больные просыпаются. Характер болей больные описывают по-разному: как жжение, колику, колющие боли. Локализация болей также неодинакова: обычно боли наблюдаются в правой подчревной области, исключительно редко в люмбальной, внизу брюшной полости, подреберной области, под правой лопаткой или в области большого таза. При внимательном расспросе больного оказывается, что боли, независимо от начальной локализации, после определенного времени усиливаются и отмечаются уже в другом месте. Боли из эпигастриума «переходят» в правую подчревную область, а боли, появившиеся здесь вначале, становятся более заметными и острыми. При ранней перфорации аппендицита очень быстро появляется сильная болезненность всей брюшной полости.
Вторая группа больных приходит к врачу с готовым диагнозом. Больные показывают рукой на правую подчревную область и говорят, что это у них второй, третий или очередной приступ аппендицита. Больной обычно знаком с этой болью, иногда исследовался врачом, который диагностировал хронический аппендицит и рекомендовал оперативное лечение. Следует избегать определения «хронический обострившийся аппендицит». Это не объясняет динамики заболевания, так как оно может быть хроническим или острым. Первое не требует немедленного хирургического вмешательства, второе является показанием к немедленной операции. Обычно больные, принадлежащие к этой группе, жалуются на тупые боли в правой подчревной области, которые усиливаются при физическом напряжении, иногда на чувство тяжести в эпигастриуме и в подчревной области, а также трудности при сгибании правого бедра. После отдыха или лежания боли проходят, позволяя в течение некоторого времени вести нормальный образ жизни, после чего новый, сходный с предыдущим, но более сильный приступ болей принуждает обратиться к врачу.
В исключительных случаях больной жалуется не на боли, но на общее плохое самочувствие, тошноту или рвоту, расстройства со стороны стула. В большинстве случаев это бывают больные с нетипической локализацией червеобразного отростка, люди пожилого возраста или с такими заболеваниями, как спинная сухотка, поражения конечностей и т. д.
Рвота, тошнота являются типичными симптомами острого аппендицита и возникают почти всегда после болей. Обычно сначала бывает рвота пищевым содержимым, затем она становится менее обильной,  подкрашенной желчью. Интенсивность рвоты, по-видимому, зависит от степени непроходимости червеобразного отростка и чувствительности больного. Сравнительно часто в начальный период аппендицита наблюдается запор и задержка отхождения газов. У некоторых больных в противоположность этому бывает понос. Иногда стул не изменяется. Понос при аппендиците объясняется токсическим раздражением тонкого и толстого кишечника. Однако чаще всего он вызывается раздражением прямой или сигмовидной кишки, воспалительно измененным червеобразным отростком.

Рис. 52. Прилегающий к слепой кишке воспалительно измененный отросток раздражает стенку слепой кишки, вызывая симптомы катарального воспаления толстого кишечника, и в том числе понос.
Поносы бывают довольно часто при ретроцекальной локализации червеобразного отростка, когда прикасающийся к слепой кишке воспалительно измененный червеобразный отросток раздражает стенку кишечника (рис. 52).
Температура. В первые часы заболевания температура может быть нормальной, однако обычно уже в течение первых суток она постепенно повышается, достигая 38°. Нормальная температура и запор в первый период аппендицита заставляют подозревать острую непроходимость. В сомнительных случаях постепенное повышение температуры, которую следует измерять через несколько часов в течение первых суток заболевания, говорит в пользу диагноза аппендицита. Озноб и температура 39—40° характеризуют чаще всего острое воспаление лоханок и пузыря, но не острый аппендицит. Повышение температуры до 39° в первый день заболевания наблюдается исключительно редко и только при септическом аппендиците. Высокая температура бывает также в более поздний период острого аппендицита при разлитом перитоните.
Общий вид больного. В начальный период аппендицита больные ведут себя по-разному: иногда лежат в кровати, жалуясь на сильные боли, иногда, наоборот, не выглядят тяжелобольными. В связи с этим врачу не следует делать выводов только на основании общего вида больного. Наверное, нет хирурга, который бы не помнил больных с перфорацией червеобразного отростка, которые приходили в поликлинику, жалуясь на «небольшие боли в животе».
Пульс. В первые часы заболевания пульс может быть нормальным, однако уже в конце первых суток он достигает 96—120 ударов в минуту. Значительно ускоренный пульс свидетельствует о перитоните или является общей реакцией организма на всасываемый из раздутого отростка инфекционный материал. Очень быстрый пульс плохого наполнения сопровождает тяжелую токсемию. Пульс медленный (45—60 ударов в минуту) или нормальный не является исключением при аппендиците. Однако такой пульс не свидетельствует о гангрене или перфорации червеобразного отростка, как это утверждал Мондор (Mondor). При неясной клинической картине, когда хирург, диагностируя аппендицит, колеблется в отношении необходимости немедленной операции, нужно обратить внимание на пульс. Если в таких случаях бывает пульс ускоренным, то можно не сомневаться, что острый аппендицит и немедленно оперировать, несмотря на незначительные симптомы со стороны брюшной полости.
Болезненность при пальпации зависит, как правило, от локализации червеобразного отростка и интенсивности процесса в самом отростке. Вначале, когда больной жалуется на боли в эпигастральной области или на разлитые боли по всему животу, трудно определить типичные для аппендицита болевые точки. Иногда в начальный период подчревная область бывает неболезненной при пальпации и только при повторном исследовании, проведенном через несколько часов, удается выяснить этот вопрос. Наиболее часто врач находит болезненность в правой подчревной области. Однако если червеобразный отросток свисает в малый таз или расположен ретроцекально, болезненность при пальпации может быть наиболее выраженной в люмбальной области или при исследовании per rectum. При воспалении червеобразного отростка, расположенного ближе к средней линии живота, под печенью или около желчного пузыря, болезненность при пальпации обнаруживается в правом подреберье, выше пупка или над лонным сочленением. Червеобразный отросток, свисающий в заднебоковое пространство малого таза и не соприкасающийся с крестцом, может не вызывать болезненности при пальпации до момента перфорации и охвата воспалительным процессом брюшины.
Симптом Ровзинга при остром аппендиците в связи с рефлекторной ригидностью стенок живота часто бывает ненадежным.
С целью определения локализации болей иногда можно предложить больному покашлять. После кашля он немедленно указывает на место самой большой болезненности.
Симптом Блюмберга свидетельствует о переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину и определяет направление этого процесса- в ранней стадии аппендицита он не наблюдается. Симптом Блюмберга обнаруживается раньше и более четко при воспалении червеобразного отростка, расположенного ближе к передней стенке живота. В случае ретроцекального и тазового положения червеобразного отростка он может появиться только тогда, когда воспалительный процесс захватит брюшину. У большинства больных, которые обращаются к хирургу в конце первых суток заболевания, этот симптом хорошо выражен. Его отсутствие при других данных, подтверждающих диагноз острого аппендицита, не должно удерживать от проведения операции. Мы подчеркиваем это потому, что многие врачи решают делать аппендэктомию только на основании присутствия этого симптома. Если врач знает разнообразную клиническую картину острого аппендицита, он понимает, что аппендицит в течение продолжительного времени может протекать без симптома Блюмберга.
Мышечное напряжение в ранней стадии аппендицита обнаруживается нерегулярно. Оно, как и симптом Блюмберга, свидетельствует о воспалительном процессе париетальной брюшины. Степень напряжения бывает различной — от доскообразного до слабо выраженного, выявляемого только при глубокой пальпации подвздошной области. При оценке напряжения мышц брюшной полости нужно избегать резкого исследования холодными руками, особенно у возбужденных больных. Мышечное напряжение может быть в одинаковой степени интенсивным по всему животу, может также усиливаться по мере приближения к правой подвздошной области или только ограничиваться ею. Распространение мышечного напряжения на всю брюшную область или ограничение его только правой подвздошной областью свидетельствует о развитии или регрессии воспалительного процесса.
При остром аппендиците без вовлечения в процесс брюшины, а также при ретроградном или тазовом положении червеобразного отростка мышечного напряжения может совсем не быть. Следует еще раз подчеркнуть, что воспалительно измененный, даже гнойный, неперфорированный червеобразный отросток может не давать выраженного мышечного напряжения.
Непостоянные симптомы. Гиперестезия кожи бывает непостоянно. Как правило, она ограничивается областью треугольника Шеррена и наблюдается не только при остром аппендиците, но также при остром колите, воспалении придатков и других заболеваниях брюшной полости. Гиперестезия иногда обнаруживается не на всем треугольнике Шеррена, а только на участке его, чаще всего вправо от пупка. Она обычно исчезает после перфорации червеобразного отростка.
Кожные рефлексы при остром аппендиците часто отсутствуют, однако это явление имеет место и при других заболеваниях органов брюшной полости. Оливекрона (Olivecrona) утверждает, что этот симптом можно считать равноценным симптому мышечного напряжения. Кожные рефлексы брюшной полости исчезают также у всех больных с повреждением пирамидной системы (рассеянный склероз, кровоизлияние или тромбоз мозговых сосудов с гемиплегией, миелит), а также у ожиревших людей и у новорожденных.
К непостоянным симптомам острого аппендицита нужно отнести также тимпанит и вздутие в правой подвздошной области, которое является следствием воспалительной инфильтрации слепой кишки. Этот симптом чаще всего наблюдается при ретроцекальном положении червеобразного отростка. Он более выражен у людей пожилого возраста с тонкой жировой клетчаткой, что иногда может привести к ошибочному диагнозу непроходимости.
У мужчин боли иногда иррадиируют в яичко (чаще всего в правое)- больной чувствует как бы натяжение его. Эта боль связана с тем, что X межреберный нерв имеет ветви, идущие к яичку и к области брюшины вблизи червеобразного отростка. Воспалительное раздражение n. genitotemoralis может вызывать чувство подтягивания яичка. Нужно об этом помнить и отказаться от мысли, что каждый пациент с острой болью в животе, сопровождаемой болью в яичке, страдает почечной коликой.