Боли в области живота - острые заболевания органов брюшной полости
Очень часто нас удивляет точность диагноза невропатолога, который на основании детального знакомства с анатомией нервной системы, локализации и распространения болей, а также мышечных изменений может диагностировать, а иногда точно локализовать очаг заболевания в головном или спинном мозгу. Мы далеки от того [Коп (Соре)], чтобы предположить, что когда-нибудь и хирургия брюшной полости дойдет до подобных результатов. Однако, по-видимому, следует по мере возможности стремиться к этому, основываясь на понимании патогенетических механизмов возникновения болей, их интенсивности, локализации и распространения.
Из ежедневной клинической практики хирург хорошо знает о двух, казалось бы, противоречащих явлениях.
- Паренхиматозные органы брюшной полости не чувствительны к тепловому и механическому воздействию. Больные, оперируемые при местном обезболивании, после вскрытия брюшной полости совершенно не чувствуют прикосновения, давления, рассечения, покалывания, подогревания и охлаждения органов. Очень болезненно потягивание органов, обладающих брыжейкой, а также всевозможное раздражение париетальной брюшины, брыжейки и забрюшинного пространства.
- С другой стороны, никто не может сомневаться в существовании иногда очень сильных болей, которые сопровождают заболевания внутренних органов брюшной полости без вовлечения в процесс висцеральной брюшины (например, начальный период кишечной непроходимости, неперфорированная язва желудка, печеночная и почечная колики, боли в животе во время дизентерии и т. д.).
Эти «противоречия» служили, по-видимому, поводом для возникновения различных мнений и взглядов на механизм возникновения болей. Перечисленные противоречия перестают быть непонятными, если детальнее проанализировать клиническую картину и механизм возникновения болей. Из этого можно сделать практические выводы.
Боли в животе не бывают однообразными, они отличаются по интенсивности, характеру, локализации и путям распространения. После детального анализа следует выделить два основных типа болей — висцеральные и соматические.
ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ (DOLORES VISCERALIS SEU SPLANCHNICI)
Рис. 4. Иррадиация болей при почечной колике (Requorth).
Висцеральные боли возникают в результате раздражения автономного отдела нервной системы. Они могут быть вызваны внезапным расширением или спазмом какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы, а также внезапным растяжением оболочек паренхиматозных органов, печени, селезенки, почки (локализация болей нечеткая, но ограниченная местом расположения больного органа).
Рис. 3. Локализация висцеральных болей в зависимости от больного органа.
1— в эпигастрии — при заболеваниях желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки- 2 — в мезогастриум — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка, слепой кишки- 3 — в гипогастриум — при заболеваниях поперечной ободочной и нисходящей кишки (L. A. Smith, Joum. Am. Med. Ass., 1954, 156, 1566).
Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т. д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут, интенсивность болей также может быть различна, начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и кончая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «невыносимые».
При острых приступах боль бывает характерной.
Больной неспокоен, вертится на постели, часто изменяет положение, ищет такую позу, при которой боль была бы меньше, чаще всего лежит на боку с коленями, подогнутыми к животу.
Боль периодически усиливается в виде приступов, длящихся различное время. Грызущая боль носит спазматический характер, ее сопровождают тошнота, рвота, а иногда и пот.
Давление на живот иногда уменьшает боль. Это явление обычно не наблюдается при других заболеваниях брюшной полости.
Во время болей живот напряжен, но между приступами становится мягким.
Больной обычно не в состоянии локализовать точно боль, которая чаще бывает симметричной, разлитой вокруг средней границы живота.
Боли локализуются: в надчревной области — при болезнях желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, в средней области живота — при заболеваниях тонкого кишечника, червеобразного отростка и слепой кишки, в подчревной области — при заболеваниях поперечноободочной и нисходящей кишок (рис. 3).
Рис. 5. Гематома или забрюшинный инфильтрат, сдавливая межреберные нервы, вызывает типичные соматические боли.
Исключение составляют боли при почечной колике, при которой почти всегда больной с самого начала локализует их с правой или левой стороны тела (рис. 4).
Рис. 6. Соматические боли. Локализация висцеральных болей соответствует месту раздражения брюшины (L. A. Smith, Journ. Am. Med.
Ass., 1954, 156, 1566).
В случаях чисто висцеральных болей болезненность при пальпации и ригидность мышц чаще отсутствует или выражена в незначительной степени и неясно локализована.
СОМАТИЧЕСКИЕ БОЛИ
Соматические боли появляются в результате раздражения межреберных нервов (D5—D12), иннервирующих париетальную брюшину.
Они могут вызываться раздражением брюшины бактерийными токсинами, желудочным, кишечным и панкреатическими соками, желчью, мочой, кровью и т. д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалительным процессом поверхностей. Соматические боли возникают также при повреждении межреберных нервов вне брюшины, на их протяжении от брюшины до спинного мозга, например при гематомах, инфильтратах и опухолях, расположенных забрюшинно (рис. 5). Подобные боли появляются также при воспалении нервных корешков, особенно в случаях люмбаго, при которых в процесс вовлекаются спинальные ганглии. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. В противоположность неясной локализации висцеральных болей соматические боли очень точно локализуются больными (рис. 6).
Рис. 7. А— висцеральные боли- В — соматические боли.
1. Проведение висцеральных и соматических болей:
А — вегетативной нервной системой- В — соматическими нервами.
II. Локализация болей в мозгу:
А — в зрительном бугре без точной локализации- В — в мозговой коре в задней средней извилине с точной локализацией.
III. Разная позиция и локализация болей:
А — больной лежит скорченный с подтянутыми ногами, по просьбе врача указывает болезненную область (например, эпигастриум)- В — больной лежит спокойно, избегает движений, болезненное место без колебания определяет одним пальцем.
Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной. Однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. Для клинициста изменение типа и локализации боли имеет большое значение, не только позволяя определять больной орган, но и указывая на развитие процесса уже в брюшине.
В отличие от описанных выше висцеральных соматические боли бывают постоянными и носят характер укола («укол ножом»). Больной лежит спокойно, избегая каких-либо движений. При смене положения боль значительно усиливается. Соматическую боль больной чувствует в определенном месте. Соматическая боль, как правило, сопровождается болезненностью при нажатии и ригидностью мышц и стенки живота.
Выделение двух типов болей основано на разном патогенезе и иннервации.
