Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции - острые заболевания органов брюшной полости

Боли типа почечной колики могут вызываться:

1. камнем в лоханке или мочеточнике, сужением у входа в мочеточник, добавочным сосудом, сдавливающим мочеточник,

Рис. 171. А — болезненность при нажатии на реберно-позвоночный угол-
В — болезненность при поколачивании почечной области.

1. тромбом в просвете мочеточника или сужением его,
2. так называемом кризом Дитла,
3. неправильной локализацией мочеточника, расположенного позади нижней полой вены (ureter retrocavalis),
4. острым аппендицитом.

Камень в почечной лоханке или мочеточнике. Приступ болей по типу колики вызывается внезапным возникновением препятствия к оттоку мочи из лоханки или мочеточника с последующим увеличением давления и сокращениями гладких мышц непроходимого отрезка мочеточника. Такое состояние чаще всего вызывается присутствием камня в мочевых путях.
Типичная картина почечнокаменной болезни очень характерна. Она зависит от локализации преграды, продолжительности процесса и возможного инфицирования мочевых путей.
Приступ почечной колики характеризуется:

1. внезапным началом болей (очень часто ночью), локализованных в одном боку или одной половине брюшной полости;
2. очень сильной болью, которая может иррадиировать;

а)   в мочевой пузырь, принимая характер болей пузыря с сопутствующим частым и внезапным мочеиспусканием,

1. в яичко или губу по той же стороне,

в)   во внутреннюю часть бедра, голени и даже стопы с той же стороны,
г)   в противоположную область почки (редко).
Боли могут несколько отличаться в зависимости от степени закупорки мочеточника и локализации преграды.
Частичная закупорка в месте перехода лоханки в мочеточник сопровождается резкой постоянной болью сзади между подвздошной костью и реберно-позвоночным углом. При такой локализации преграды чаще всего нужно проводить дифференциацию с желчнокаменной болезнью. При полной закупорке появляется колика. Больной жалуется на сильные висцеральные боли, которые «сжимают поясницу клещами».

Рис. 172. Боли при почечнокаменной колике.
А — постоянная локализованная боль при камне в лоханке- В — боль, иррадиирующая вниз, в мошонку и в мочевой пузырь при камне в мочеточнике.
Частичная закупорка мочеточника, возникшая в нижнем отрезке его,, может создать трудности при дифференциации с аппендицитом или воспалением придатков. Полная непроходимость мочеточника сопровождается типичной коликой. При передвижении камня в мочеточнике иррадиирующая боль имеет тенденцию смещаться вниз. Мочеточник иннервируется. Этим объясняется характерная иррадиация болей в яичко, срамные губы, а также в бедро;

1. позывами к частому мочеиспусканию с небольшим количеством мочи. Иногда при сильных позывах вместо мочи выделяется несколько капель слизистых выделений;

Рис. 173. Характер болей при непроходимости в месте перехода лоханки в мочеточник.

1. гематурией различной степени от видимой невооруженным глазом до обнаруживаемой только при исследовании под микроскопом. Гематурия возникает после приступа болей. Появление симптомов в обратной очередности, т. е. сначала гематурии, а затем боли, указывает на новообразование почки, при котором колика вызывается прохождением тромба по мочеточнику;
2. появлением в моче камня или «песка» во время наблюдаемого или во время предыдущих приступов.
3. сильно выраженной болезнью при поколачивании области почек.

Частой причиной диагностических трудностей при почечной колике являются сопровождающие ее очень часто симптомы, характерные для острых
заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся: тошнота и рвота, симптомы рефлекторной паралитической непроходимости, вздутие кишечника, задержка газов и стула, исчезновение перистальтических шумов. Поэтому во избежание ошибки следует очень внимательно собирать анамнез и при исследовании больного обращать внимание на некоторые характерные симптомы. В анамнезе надо обратить внимание на следующее: имелись ли у больного аналогичные приступы болей, не выходил ли с мочой песок или камни во время или сразу после прекращения приступа, не сопровождался ли приступ гематурией, не имелось ли гнойной мочи. При почечнокаменной болезни в интервалах между приступами колики наблюдаются тупые, постоянные или периодически появляющиеся боли в поясничной области. Боли усиливаются при хождении, особенно при подъеме на лестницу, после езды на машине, тележке, после тяжелого марша и т. д. Повторяющиеся периодически боли имеют тенденцию к иррадиации в более низко расположенные части организма по мере прохождения камня вниз по мочеточнику. Облегчить диагноз может также получение сведений о заболеваниях, которые имелись у больного и которые способствуют возникновению мочекаменной болезни. К ним относятся: воспаление мочевого пузыря и лоханок, гонорея (сужение уретры), воспаление простаты, миндалин, червеобразного отростка, гайморит, переломы костей, травма позвоночника.
Диагноз сводится главным образом к исключению механической непроходимости, перитонита и правильной оценке паралитической непроходимости. В пользу диагноза почечнокаменной болезни говорят: характерная рефлекторная рвота, которая появляется только во время колики или сразу после ее исчезновения и никогда не наблюдается в перерывах между приступами. Несмотря на отсутствие перитонеальных симптомов живот бывает часто вздутым.
При тщательном исследовании можно убедиться, что стенки живота не напряжены. Пульс медленный, хорошего наполнения, температура нормальная, боли усиливаются во время вдоха. Иногда при камне в мочеточнике яичко с больной стороны бывает несколько подтянутым и болезненным при пальпации.
В сомнительных случаях следует прибегнуть к рентгеновскому обзорному снимку брюшной полости, при котором можно получить данные о локализации камня. Однако такое исследование имеет ряд недостатков. Около 15% камней (мочекислые, из цистина и ксантина) не дают тени на рентгеновских снимках. Не видны также камни у людей с толстой жировой клетчаткой, когда камень лежит над позвоночником или на уровне крестцово-подвздошного сустава. В ряде случаев тени, видимые на рентгеновском снимке в местах, соответствующих расположению мочевыделительной системы, могут вызываться:

1. кальсифицированными лимфатическими узлами поясничной области (чаще всего туберкулезными мезентериальными),
2. кальцификацией червеобразного отростка, желчного или мочевого пузыря,
3. контрастирующим веществом в пищеварительном тракте (например, висмут).
4. венозными камнями (так называемыми флеболитами),
5. переломом периферической части поперечного отростка поясничного позвонка, находящегося на уровне почки с расхождением отломков,
6. туберкулезной кальцификацией паренхимы почки,
7. кальцификацией в надпочечниках,
8. папилломой и пигментационными изменениями кожи, проецирующимися на почку или мочеточник.

Тень камня в почке или мочеточнике следует искать в       области XII ребра, на уровне поперечных отростков I и II поясничных позвонков, на тени m. iliopsoas вдоль крестцово-поясничного сочленения и в малом тазу.
Во время дежурства в хирургическом отделении можно произвести цитоскопию в сочетании с хромоцистоскопией. Отсутствие выделения краски с больной стороны является доказательством непроходимости мочеточника. Через цистоскоп можно увидеть иногда камень в мочеточнике или отек. Увеличение или покраснение устья мочеточника указывает на то, что камень располагается в стенке пузыря.

Рис. 175. Ureter retrocavalis. Мочеточник идет за нижней полой веной, затем огибает ее спереди.
Тромб в мочеточнике характеризуется болями по типу колики различной степени. Они зависят от локализации тромба и степени закупорки.

Рис. 174. Результат урографии при кризах Dietl. Мочеточник извилистый, опущен вниз, идет кнаружи от лоханки.
Колика, возникшая в результате тромба мочеточника, появляется чаще всего после травмы или при неоплазматических кровотечениях из почки. О наличии травмы врач узнает из анамнеза. При неоплазматических кровотечениях характерной является противоположная, чем при почечнокаменной болезни, очередность появления симптомов: сначала гематурия, затем боли.
Так называемые кризы Дитла — это очень сильные боли по типу почечной колики или острые боли в животе, которые появляются у больных с опущением почки. Приступ боли вызывается острым изгибом или скручиванием верхней части мочеточника. Диагноз в тех случаях, когда удается пальпировать опущенную почку, не представляет трудностей. При вздутии кишечника и в тех случаях, когда исследовать больного трудно, ошибочно диагностируется почечнокаменная болезнь или гидронефроз (hydronephrosis intermittens). Диагноз бывает более легким, если у больной (чаще всего болеют женщины) раньше определяли опущение почки или подобные приступы болей. Такие приступы заканчиваются очень характерно, боль стихает без причины и после этого отмечается обильное мочеиспускание. Урография показывает изгиб мочеточника и опущение его вниз и кнаружи от лоханки.
Неправильное расположение мочеточника (ureter retrocavalis). В очень редких случаях острая непроходимость мочеточника возникает на фоне его неправильного расположения. Мочеточник тогда бывает расположен за нижней полой веной, перегибаясь кпереди (рис. 175). Диагноз на основании клинических симптомов не является возможным. Приступ колики в таком случае не отличается от приступа при почечнокаменной болезни. Диагноз ставится на основании урографии или пиелографии.
Острое воспаление червеобразного отростка, расположенного на мочеточнике. Очень ответственной и трудной является постановка диагноза в тех случаях, когда червеобразный отросток лежит на мочеточнике или соприкасается с ним, располагаясь вдоль него. Острое воспаление такого червеобразного отростка может клинически имитировать приступ правосторонней почечной колики, тем более, что воспалительный процесс переходит также на мочеточник, вызывая появление эритроцитов и лейкоцитов в моче. При этих заболеваниях симптом поколачивания по поясничной области является положительным. При дифференциации некоторую помощь могут оказать данные, приведенные в табл. 19.
Иногда в очень редких случаях могут встречаться одновременно острый аппендицит и почечнокаменная болезнь. Особенно осторожным следует быть в дифференцировании этих двух заболеваний у больных, у которых раньше диагностировалась почечнокаменная болезнь. В нашей практике наблюдался такой случай перфорации червеобразного отростка и закупорки мочеточника камнем.