Поведение при разных типах грыж - острые заболевания органов брюшной полости
Поведение при ущемленных паховых грыжах должно быть таким же, как описано выше. У людей пожилого возраста, тучных при операции легко повредить мочевой пузырь. Поэтому в случае различных трудностей при выведении мешка лучше всего ввести катетер в пузырь. При затягивании швов, закрывающих паховой канал, следует обратить особое внимание на то, чтобы свободные дольки жира или мышцы не попали в узел. Некроз такой ткани может вызвать инфицирование раны и несостоятельность швов.
Поведение при ущемленных бедренных грыжах. В связи с тем, что определение вида ущемленной грыжи может быть трудным даже для опытного хирурга, при всех бедренных грыжах, вызывающих или не вызывающих сомнения, следует делать косой разрез над lig. inguinale, как при паховой грыже. Для лучшей ориентировки в операционном поле в связи с частым прилеганием мешка в мочевому пузырю в более трудных случаях перед операцией надо вводить катетер.
Как и при ущемленной паховой грыже, грыжевой мешок рассекают до освобождения зажимающего кольца. При этом удается избежать попадания инфицированной жидкости из мешка в брюшную полость и возможного перемещения петли кишечника в брюшную полость до осмотра ее. Последующая тактика хирурга обусловливается состоянием кишечника (см. выше). Пластика производится обычным методом: пупартовая связка пришивается к надкостнице лобковой кости. При накладывании швов следует помнить, что каждый шов надо делать новой иглой, строго соблюдая правила асептики, чтобы избежать инфицирования лобковой кости. Это осложнение является очень частой причиной «необъяснимого» длительного повышения температуры после операции бедренных грыж.
Рис. 145. Вправление грыжи целиком («reduction en masse»).
А — грыжевой мешок паховой грыжи вместе с содержимым в целости вправлен в брюшную полость, В — грыжевой мешок оказался частично разорванным- кишка переместилась в предбрюшинное пространство, часть грыжевого мешка осталась в мошонке- С — полный разрыв мешка ниже шейки. Странгуляция в шейке не исчезает. Часть мешка остается в мошонке (Watson).
Рис. 146. Анатомические взаимоотношения в области бедренного канала. Вена расположена центральнее от артерии, поэтому наиболее наружный шов, закрывающий грыжевые ворота, должен быть не на границе пульсации, а на 1—2 см к середине.
При бедренных грыжах ущемляется чаще всего конечный участок тонкого кишечника. Если требуется резекция ущемленного участка, вытягивание достаточно большого отрезка тонкого кишечника через грыжевое отверстие обычно вызывает большие затруднения. В таких случаях показана резекция вытянутой через грыжевые ворота петли кишечника в соответствующих границах. После зашивания и погружения концов остальных участков тонкого кишечника их следует вправить в брюшную полость через грыжевой канал. Пластику канала производят обычным методом, под кожей остается турунда.
Затем в подчревной области вскрывают брюшную полость и тогда тщательно соединяют концы кишечника. Описанный метод позволяет избежать повреждения анастомоза при проталкивании кишечника через узкий бедренный канал в брюшную полость. Такое поведение является особенно важным в тех случаях, когда хирург при резекции тонкого кишечника производит анастомоз бок в бок, так как последний является более толстым, чем анастомоз конец в конец.
В очень тяжелых случаях при возникновении гнойного воспаления паховой или бедренной области, при длительных ущемлениях и в случаях крайней необходимости на ущемленную петлю можно наложить каловый свищ. Это требует соблюдения следующих условий: зажимающее кольцо надо освободить или через отверстие в ущемленном кишечнике ввести твердую дренажную трубку в приводящую петлю. Дренаж должен быть настолько твердым, чтобы противостоять сжатию кольца.
Рис. 147. А, В — операция пупочной грыжи по методу Мауо.
В случаях наложения свища на тонкий кишечник следует как можно скорее ликвидировать его. Это мероприятие обусловливается тем, что при свищах, наложенных на высокие отрезки тонкого кишечника, очень скоро может возникнуть тяжелое осложнение в виде обезвоживания, которое трудно компенсировать парентеральным введением жидкости.
Поведение при пупочной грыже. При выраженной непроходимости показано оперативное лечение. Вскрытие мешка создает опасность повреждения кишечника в связи с имеющимися множественными спайками и частым склеиванием кишечника с мешком. Более удобным и безопасным является вскрытие грыжевого мешка у его основания. При этом лучше производить круговой разрез сухожилия прямой мышцы и расположенной под ней брюшины. Таким путем весь мешок открывается со стороны брюшной полости.
Иногда в случаях с остро выраженными симптомами со стороны брюшной полости довольно трудно выбрать соответствующую тактику. Это особенно относится к людям с развитой жировой клетчаткой, а также к людям пожилого возраста из-за того, что при имеющейся частичной непроходимости рискованно делать операцию. В связи с тем, что непроходимость пищеварительного тракта при пупочных грыжах имеет часто характер неполной, воспалительной непроходимости, возникшей в результате спаек, перегибов склеенного кишечника, под влиянием вздутия, смены позиции, нарушения пищеварения и т. д., лечение следует начинать с проведения высокой клизмы и новокаиновой блокады. Если в течение 2—3 часов нет заметного улучшения состояния больного, необходима операция.
Поведение при послеоперационных грыжах бывает таким же, как при пупочных грыжах. Часто при послеоперационных грыжах нет мешка и петли кишечника находятся непосредственно под кожей, иногда они бывают втянутыми в рубец. В связи с этим вскрывать живот нужно очень осторожно, чтобы не повредить кишечник.
Поведение при грыжах белой линии. Иногда очень трудно отыскать, как правило, маленький грыжевой мешок. После вскрытия мешка следует проверить прилегающие участки тонкого кишечника. Имеющийся почти всегда предбрюшинный жир надо обязательно удалить.
