Поведение при механической непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости

1. Больного с острой механической непроходимостью или с подозрением на нее следует как можно скорее доставить в хирургическую клинику.
2. После определения острой непроходимости пищеварительного тракта и тщательной оценки общего состояния больного врач должен установить, с какой формой непроходимости он имеет дело — механической или динамической. Для этого следует поставить высокую клизму (под влиянием которой очень часто можно расправить заворот сигмовидной кишки) и двустороннюю люмбальную блокаду по Вишневскому.

Если под влиянием этих мероприятий наблюдается улучшение состояния больного, выходят газы, уменьшается вздутие живота, живот становится мягким и безболезненным при пальпации, тогда больного не оперируют. Однако его нужно оставить в больнице на несколько дней.
Если после клизмы и через 2 часа после блокады улучшение не наступает, то больной должен быть оперирован, если позволяет его общее состояние.
Непосредственно перед началом операции следует:

1. Промыть или опорожнить желудок. Если не сделать этого, то впоследствии может возникнуть аспирационная пневмония, так как при острой непроходимости в желудке скапливается большое количество жидкого содержимого.
2. По возможности ликвидировать нарушение водно-солевого обмена.
3. При непроходимости толстого кишечника ввести в задний проход резиновую дренажную трубку, через которую после ликвидирования непроходимости врач опорожнит толстый кишечник.
4. Произвести переливание крови по мере необходимости во время операции и в послеоперационный период. Переливание крови является необходимым и особенно важным при странгуляциях.

ОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Разрез. Если локализация непроходимости установлена до операции, то:

1. При непроходимости высокого участка тонкого кишечника лучше всего подойти к месту непроходимости через срединный разрез в надчревной области. Если врач не уверен в том, что имеет дело с высокой непроходимостью, тогда надо сделать срединный разрез выше и ниже пупка, обходя его слева.
2. При непроходимости подвздошной и слепой кишок лучше всего произвести срединный разрез в надчревной области.
3. При непроходимости конечного отрезка тонкого кишечника наиболее удобен параректальный правосторонний разрез (рис. 119).
4. При непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью, целесообразен срединный разрез. Он дает хороший доступ как к слепой

кишке, так к ободочной и сигмовидной. Из этого разреза нельзя подойти только к печеночному и селезеночному углу. Однако это не обязательно, ибо при такой непроходимости лапаротомия является только обзорной. Anus praeternaturalis производится из особого разреза.

Рис. 119. Кожные разрезы при различной локализации непроходимости.

Видео: Холецистэктомия удаление желчного пузыря

1. При острой непроходимости толстого кишечника в результате заворота сигмовидной кишки наилучший доступ открывается из параректального левостороннего разреза. Однако и при срединном разрезе можно легко подойти к этому органу.
2. При неясной локализации непроходимости лучше всего произвести правосторонний параректальный или нижний срединный разрез, который позволяет осмотреть слепую кишку и большую часть тонкого кишечника.

При закупорке кишечника жидкости обычно не обнаруживается, кишечник выше места преграды вздутый, нижеспавшийся. Вздутый кишечник сразу же после вскрытия брюшной полости выходит наружу. Иногда вздутие достигает значительных размеров.
При странгуляции в брюшной полости почти всегда обнаруживается характерный бордово-красный прозрачный экссудат. Мутная, фибринозно-гнойная жидкость свидетельствует о гангрене кишечника и разлитом перитоните. В ранний период непроходимости, когда еще нет перитонита, имеется резко выраженная граница между спавшимся и вздутым кишечником. Позже, когда к механической непроходимости присоединяется перитонит и паралитическая непроходимость, весь кишечник в большей или меньшей степени становится вздутым.

Рис. 120. Непроходимость в результате закупорки желчным камнем. Часть кишки выше непроходимости — раздутая, а ниже — спавшаяся. При механической непроходимости граница между вздутой и спавшейся петлями резко выражена и не вызывает сомнения.

Локализация непроходимости. Для подтверждения диагноза механической непроходимости необходимо найти четкую границу между вздутым и спавшимся кишечником. Поиски локализации непроходимости лучше всего начинать с исследования области слепой кишки, так как осмотр этой области выясняет ситуацию (табл. 14).

1. При локализации непроходимости в каком-нибудь отрезке толстого кишечника слепая кишка бывает шарообразно вздута. Эта картина является столь характерной, что, обнаружив ее, следует сразу приступить к пальпации толстого кишечника, начиная со слепой кишки, с целью более точного определения рода и локализации изменений.
2. При локализации изменений в слепой кишке или в ileum terminale причина непроходимости сразу бросается в глаза.
3. При непроходимости подвздошной кишки конечный участок ileum terminale бывает спавшимся. Поиски места непроходимости следует начинать с правой подвздошной области от ileum terminale. Оттуда, продвигаясь по направлению к двенадцатиперстной кишке, можно без особого труда найти характерную, заметно выраженную границу между спавшимся и вздутым кишечником.

Определение места непроходимости на основании вида слепой кишки и тонкого кишечник

Выбор операции является наиболее ответственным и трудным моментом. Необходимо действовать так, чтобы кишечник стал снова проходим и не возник перитонит.
При непроходимости, сопровождаемой вздутием кишечника, очень легко возникает перитонит. Это случается даже в тех случаях, когда небольшое количество инфицированного кишечного содержимого проходит в свободную брюшную полость. Нужно помнить об этом при выборе тактики поведения, а также при проведении операции.
Решение требует большого опыта и правильной оценки наблюдаемых изменений. Выбор метода операции зависит прежде всего от:

1. состояния кишечника (его жизнеспособности),
2. продолжительности непроходимости и общего состояния больного,
3. анатомических отношений.

Хирург имеет следующие возможности:

1. перерезать спайку или тяж, сдавливающие кишечник, удалить из просвета кишечника закупоривающее его тело, освободить кишечник от сдавливания извне,
2. произвести резекцию кишечника и анастомоз,
3. вывести петлю кишечника,
4. наложить свищ тонкого или толстого кишечника.

Резекция. Гангрена кишечника является безусловным показанием к резекции или выведению его. Это особенно относится к странгуляционной непроходимости. В случаях гангрены или гнойного воспаления кишечника врач принимает решение без колебаний. В сомнительных случаях оценка жизнеспособности кишечника основывается на цвете и виде кишечника, хорошо ощущаемой пульсации сосудов брыжейки (после введения в брыжейку новокаина), присутствии видимых перистальтических волн, сокращении кишечника после раздражения его пинцетом.
Кишечник, который на первый взгляд создает впечатление уже нежизнеспособного, может измениться при наложении на него теплого компресса. Аналогичные изменения наблюдаются иногда после введения новокаина в брыжейку или после непродолжительного вдыхания больным чистого кислорода. Отекшая брыжейка, по краю которой не пальпируется и не видна пульсация сосудов на всем протяжении измененного кишечника, вызывает подозрение. Разрез серозной оболочки с целью определения кровотечения из кишечника иногда создает ошибочное представление, так как появившаяся после разреза кровь может вытекать из наполненных застойных капилляров омертвевшего кишечника.
В каждом сомнительном случае следует подозрительный участок кишечника считать омертвевшим и вывести его или резецировать. Аналогично следует поступать в случае странгуляционной непроходимости, когда измененная петля кишечника бывает омертвевшей.
Разрез спаек и тяжей. При непроходимости, вызванной спайками (в тех случаях, когда жизнеспособность кишечника не вызывает сомнения), большую роль играют продолжительность непроходимости, степень вздутия кишечника и обнаружение изменений при операции.
В этих случаях никогда не следует торопиться делать разрез или, что еще хуже, отрывать спайку или спайки, сжимающие кишечник. Проведение такой, казалось бы, логической процедуры иногда приводит к летальному перитониту. При продолжающемся 2—3 суток сдавливании кишечника спайками его стенка вследствие вздутия и нарушения кровообращения становится очень хрупкой и отекшей. Граница между зажимающей спайкой и стенкой кишечника сглаживается, а спайка и кишечник становятся  мягкими, хрупкими. В этих случаях потягивание кишечника, разрыв, отделение или даже разрез спайки, находящейся непосредственно у серозной оболочки, ведет к разрыву кишечника. Возникшее при этом отверстие может быть очень небольшим, однако даже оно является достаточно большим, чтобы проходящее через него инфицированное токсическое содержимое кишечника вызвало летальный перитонит. В связи с изложенным выше при непроходимости, продолжающейся 3—4 суток и сопровождающейся значительным вздутием кишечника, у больных с плохим общим состоянием следует ограничиться энтеростомией, а при спайках с париетальной брюшиной отделить кишечник вместе с брюшиной (рис. 125).

Рис. 125. А, В, С — рекомендуемый способ поведения при непроходимостях, возникших в результате припаивания петли. Кишку отрывать не следует. Нужно освободить ее, вырезая брюшину, с которой спаялась кишка. Если этого нельзя сделать, то надо прибегнуть к энтеростомии.
Энтеростомию следует накладывать вблизи месторасположения непроходимости. Через несколько дней после этого, когда энтеростомия уменьшит вздутие кишечника выше непроходимости, производят второй этап операции. При этом можно устранить причину непроходимости, подвергая больного значительно меньшему риску инфицирования брюшины. Стенка кишечника после устранения вздутия возвращается в прежнее состояние и нарушения кровообращения исчезают. Чтобы избежать возникновения перитонита при освобождении кишечника от спаек, нельзя разрезать последние. Освобождение надо произвести так, чтобы вместе со спайкой вырезать спаянный с ней кусок париетальной брюшины.

Рис. 126. Отсасывание содержимого желудка при непроходимости.
При непроходимости тонкого кишечника, сопровождающейся значительным вздутием его, показано опорожнение отсосом, что удаляет вздутие и снимает токсикоз. Производя эту процедуру, следует помнить, что ни одна капля кишечного содержимого не должна попасть в брюшную полость. Поэтому отсасывание можно производить в тех случаях, когда хирург располагает хорошим отсосом и соответствующей канюлей с рядом  отверстий на конце (рис. 126). Канюлю отсоса следует продвинуть как можно выше в просвет кишечника, «надевая» петли кишечника, или легко поднять раздутые петли, переливая, таким образом, содержимое кишки в петлю, в которой находится отсос. Чтобы избежать приклеивания стенки кишечника к отверстиям отсоса, нужно защитить его конечный отрезок решеткой или часто выключать ток. После каждого включения тока следует продвинуть отсос выше. Хирург, который хотя бы один раз видел, как непосредственно после отсасывания вздутый, синюшный, гиперемированный, с тонкой стенкой кишечник становится спавшимся, изменяет цвет, а стенка его снова приобретает обычную толщину, будет уверен в целесообразности этой процедуры.
Безотлагательное выведение петли кишечника показано:

1. при странгуляции с некрозом стенки кишечника у больных, которые находятся в плохом состоянии и которым противопоказана резекция;
2. при странгуляции толстого кишечника, когда резекция противопоказана;
3. если жизнеспособность тонкого или толстого кишечника вызывает сомнение.

Петли верхнего отдела тонкого кишечника нужно выводить только в исключительных случаях, так как возможное возникновение свища в этих случаях сопровождается резкой значительной потерей воды и солей и может угрожать жизни больного.
Если после нескольких дней кишечная петля не некротизируется, ее надо снова ввести в брюшную полость. Несмотря на хорошее кровоснабжение, кишечник может быть матовым, отекшим, иногда покрытым мелкими налетами фибрина. В этих случаях решающим бывает цвет кишечника и пульсация сосудов брыжейки.
Анастомоз, обходящий место преграды, показан при:

1. обтурационной непроходимости ileum terminale, слепой кишки или восходящей ободочной кишки. При непроходимости, вызванной новообразованиями, такого рода анастомоз является первым этапом, предшествующим резекции;
2. острой непроходимости тонкого кишечника, возникшей в результате поствоспалительного сужения просвета кишечника или язвенных изменений при кратковременном процессе и хорошем состоянии больного. В противоположном случае показана экстренная энтеростомия;
3. непроходимости тонкого кишечника, вызванной множественными спайками конечного отрезка тонкого кишечника. При хорошем общем состоянии больного некоторые авторы рекомендуют производить илеотрансверзостомию.

Наложение кишечного свища показано при:

1. острой обтурационной непроходимости толстого кишечника и тяжелого состояния больного;
2. острой непроходимости тонкого кишечника в поздние сроки;
3. паралитической непроходимости в исключительных случаях.