Форма непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости
Довольно трудно иногда ответить на вопрос: с какой непроходимостью — обтурационной или странгуляционной — мы имеем дело. Следует учитывать, что при странгуляционной непроходимости только ранняя операция дает шансы на выздоровление.
Типичным примером странгуляции является ущемление кишки в грыжевых воротах. Странгуляция возникает чаще всего в тонком кишечнике. Иногда она встречается при заворотах сигмовидной кишки, при более редком завороте слепой кишки, а также при инвагинации.
Особых симптомов, характеризующих странгуляцию, нет. Иногда болезнь начинается кишечной коликой и типичным урчанием. Если с самого начала она имеет характер полной странгуляции, тогда начало ее бывает острое, часто сопровождается шоком. При странгуляции боли бывают очень сильными, носят постоянный характер, иногда иррадиируют в спину или поясницу (брыжейка). Степень шока зависит от величины брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.
Пульс ускоренный, температура несколько повышена. Измененную кишечную петлю иногда можно пропальпировать в виде эластичной, не очень ограниченной опухоли. В результате венозного застоя в брыжейке и кишке быстро возникает серозный транссудат, стекающий с поверхности кишки и брыжейки в брюшную полость. Этот транссудат вызывает симптомы раздражения со стороны брюшины, которые сначала бывают не сильными, а затем, по мере прогрессирования некроза стенки кишечника и прохождения воспалительного содержимого из кишки в брюшную полость, становятся все более выраженными. Появляется симптом напряжения брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации и симптом Блюмберга. Как уже говорилось выше, при зажатии только артериальных сосудов (при инвагинации и артериальных тромбах) транссудата в брюшной полости бывает немного. Симптомы раздражения брюшины не очень выражены. Локализованная болезненность при пальпации бывает очень типичной для странгуляции в противоположность обтурации, при которой этот симптом отсутствует или выражен слабо. При странгуляции по мере прогрессирования дегенеративных изменений громкие перистальтические волны стихают. Появляется характерная для перитонита тишина. Имеющаяся иногда в начале странгуляции висцеральная боль кишечной колики переходит в сильную брюшинную боль.
У больного, исследуемого в период воспаления брюшины, чаще всего ставится диагноз перитонита без возможности определения этиологического момента. Дифференциально-диагностически признаки обтурационной и странгуляционной непроходимости представлены в табл. 11.
Таблица 11
Дифференциально-диагностические признаки острой обтурационной и странгуляционной непроходимости
Клинические симптомы | Обтурационная непроходимость | Странгуляционная непроходимость |
Общее состояние | Хорошее, ухудшается через несколько часов | Иногда с самого начала тяжелый шок |
Вид больного | Средний, больной в период ремиссий в хорошемсостоянии | Тяжелое состояние. Больной неспокоен, всогнутой позе |
Боль | По типу колики, прерывистая, постепенно нарастает | Возникает редко, постоянная, иногда вначалеможет быть коликообразной, очень-быстро переходит в постоянную |
Рвота | Периодическая | Очень частая, постоянная |
Температура | Ниже 37,5° | Выше 37,5° |
Пульс | Меньше 100 ударов в минуту | Больше 100 ударов в минуту |
Стул и газы | Иногда самопроизвольно или после клизмывыходят из нижнего отрезка | Обычно от начала острая задержка |
Вздутие | Чаще выражено | В 50% случаев не выражено |
Болезненность при | В 60% случаев выражена- не слишком сильная,часто сомнительная и плохо локализованная | В 90% выражена, чаще хорошо локализована |
Перитонеальный | Вначале не обнаруживается | Часто даже вначале, в поздних стадияхвсегда |
Опухоль или ригидность в брюшной полости,тазе или при ректальном исследовании | Не обнаруживается | Обнаруживается в 25—30 % случаев |
Перистальтические шумы | Очень характерные, возникающие вместе сболью | Редкие, нетипичные, только в очень раннийпериод при неполном закрытии просвета |
Кровь в кале или рвотных массах | Не обнаруживается | Иногда определяется |
Лейкоцитоз | Не типичен | Вначале не типичен, по мере прогрессированияперитонита увеличивается |
Рентгенологическое | Характерная картина | Нет характерной картины, иногда одиночнаяраздутая петля |
Очень трудно разграничить эти формы в том случае, если непроходимость возникает после операции в фазе воспалительных спаек. Появляющиеся тогда характерные для простой непроходимости боли, урчание с болезненностью при пальпации и брюшинными симптомами, зависящими от клинической операции, почти ничем не отличаются от странгуляции. В сомнительных случаях следует иметь в виду, что при постоянных и усиливающихся болях с симптомами задержки газов и стула, ускоренном пульсе и повышенной температуре, ухудшении общего состояния больного, исчезновении перистальтических шумов и появлении болезненности при пальпации следует думать о странгуляции. За незначительными симптомами могут скрываться большие и опасные изменения. В сомнительных случаях больных надо обследовать каждые 1—2 часа.
