Кровотечения (подготовка больных к операции) - острые заболевания органов брюшной полости

Острые симптомы со стороны живота могут также вызываться кровотечениями в кишечный тракт, брюшную полость или забрюшинное пространство, причем клиническая картина заболевания зависит от количества и скорости кровотечения. Потеря 300—350 мл крови (5 мл на 1 кг веса) может не сопровождаться появлением клинических симптомов.
При быстром кровотечении потеря 30% циркулирующей крови может угрожать жизни, при медленном — организм выдерживает очень большую потерю крови. Каждое кровотечение вызывает резкое уменьшение количества эритроцитов и объема циркулирующей крови. Потеря крови является причиной острой анемии, на которую организм реагирует сокращением селезенки. При этом в организм поступает резервная кровь. Одновременно усиливается деятельность всех органов кровотворения.
При остром кровотечении организм переносит потерю до 1 000 000 эритроцитов в 1 мм3, потеря большого количества эритроцитов вызывает смерть из-за гипоксемии.
Внезапное и значительное уменьшение объема циркулирующей крови вызывает падение кровяного давления, уменьшение систолического объема сердца и ускорение пульса. Систолический объем сердца у обескровленного больного может снизиться с 8 до 5 л в минуту, систолический объем за одно сокращение со 110 до 50 мл. Компенсаторное ускорение пульса не в состоянии полностью обеспечить снабжение кровью, так как сердце не может перекачать крови больше, чем ее притекает. Давление в правом предсердии при сильном кровотечении может снизиться с 12 до 7,5 см.
В результате уменьшения объема крови и снижения давления тотчас же возникает общий спазм артериол и капилляров (такой спазм часто в состоянии некоторое время удержать давление крови на достаточном уровне, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови) и переход тканевой и даже клеточной жидкости в просвет сосуда.
Эти реакции в течение нескольких часов могут выровнять объем циркулирующей крови. При выраженных компенсаторных механизмах систолическое давление не изменяется. В случае декомпенсации объем циркулирующей крови характеризуется снижением систолического давления и уменьшением разницы между систолическим и диастолическим давлением. Действие компенсаторных механизмов иногда бывает столь эффективным, что, например, острая потеря 500 мл крови может компенсироваться тканевой жидкостью в течение несколько часов, особенно если больной пьет много воды. Максимально организм может перенести потерю 45% крови при медленном кровотечении и 30% — при остром, когда способность к компенсации значительно меньше.
При более сильном кровотечении компенсаторные механизмы не могут действовать долго. Спазм сосудов переходит в паралич и коллапс (так называемый шок после кровоизлияния), который может осложняться обезвоживанием.
В обязанность хирурга входит распознавание кровотечения, его размеров, а также остановка его. Последнее является самым важным. Если кровотечение большое и острое, следует остановить его тотчас же, если оно медленное, это следует сделать после соответствующей подготовки, которая, даже при больших кровотечениях, иногда может быть причиной успеха долгой и тяжелой операции. По возможности следует не допускать до возникновения коллапса, но если он наступил, то больного нужно вывести из этого состояния до лапаротомии, что также иногда предрешает положительный исход операции.

Клиническая картина кровотечения довольно хорошо известна хирургам. Однако довольно трудно определить степень, скорость и размеры кровотечения в связи с тем, что принятое всеми как верный признак кровотечения побледнение кожи и слизистых возникает как в результате спазма сосудов, по которым кровь переходит из малых сосудов в большие, так и вследствие уменьшения количества эритроцитов. Спазм сосудов усложняет оценку степени анемии. Оценка степени кровотечения на основании определения гемоглобина в крови и количества эритроцитов также не может быть полной в результате перехода тканевой жидкости в кровь. Из табл. 4 видно, что быстрее всего к норме возвращается плазма, затем количество белка и в конце количество гемоглобина. В крови, взятой во время кровотечения или непосредственно после него, количество эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит могут быть нормальными или незначительно измененными. Нарушения, соответствующие кровотечению, возникают позднее.
Несмотря на то что тканевая жидкость начинает переходить в кровь очень быстро, количество ее в самом начале бывает небольшим. В первые часы кровотечения снижение гемоглобина и белка в крови бывает незначительным и выявляется только после 24 часов, когда объем становится таким, каким он был перед кровотечением, или даже больше. Содержание белка вследствие разведения крови жидкостью через несколько дней возвращается к норме за счет тканевых резервов (табл. 4). Полное восстановление количества эритроцитов и гемоглобина наступает только спустя 3—б недель.
Поведение. Потеря крови возмещается непосредственным внутривенным вливанием крови или кровезамещающих жидкостей.
Вливание физиологического раствора при кровотечении не может удовлетворить больного, так как в результате разведения белка оно вызывает только преходящий эффект, длящийся около 20—30 минут.
Переливание плазмы временно замещает циркулирующую кровь, однако не может снять гипоксии тканей. Самой лучшей жидкостью для переливания является кровь. При переливании крови следует руководствоваться правилами, принятыми для лечения шока, и, кроме того, учитывать, что больного нужно вывести из состояния острой анемии. Эти правила следующие [по Майнготу (Maingot)].
Если систолическое давление при кровотечении снижается до 30 мм ртутного столба или если больной потерял около 1 л крови, следует сразу же начать переливание, несмотря на то что благодаря компенсаторным механизмам давление и пульс не изменяются.
Таблица 4

Трудно определить количество крови, которое нужно перелить, скорость ее вливания. При остром значительном кровотечении или непосредственно после него кровь следует вливать сразу же. Безусловным показанием к переливанию крови является снижение гемоглобина ниже 50% у больных в возрасте 50 лет и ниже 25% у больных всех возрастов.  Переливание крови также показано, когда в результате кровотечения и анемии количество мочевины повышается до 90 мг%. Больным с острым неосложненным кровотечением или в состоянии коллапса можно вливать до 150 мл крови в минуту. С момента, когда давление повышается до 80—100 мм ртутного столба, следует перейти на капельное переливание со скоростью не более 30—60 капель в минуту.
По Райту, организм после кровотечения восполняет сначала потерю воды, затем белков плазмы и затем гемоглобина.
Ориентировочно можно принять, что после вливания 500 мл количество гемоглобина увеличивается на 1,5 г (10%), а после введения 100 мл количество эритроцитов в 1 мм3 повышается на 100 000.
В течение первых 2—3 дней после тяжелого кровотечения пульс иногда бывает нерегулярным и измененным. Это может указывать на повреждение сердца и поэтому из-за боязни перегрузить органы кровообращения переливать кровь следует медленно, соблюдая все предосторожности. У больных с количеством гемоглобина меньше 30% скорость переливания крови не должна превышать 15—20 капель в минуту. В некоторых случаях длительно продолжающегося кровотечения следует переливать эритроцитную массу.
В случае значительного снижения белка крови показано переливание плазмы, которое, повышая осмотическое давление, может скорее и на более длительное время, чем кровь, повысить объем циркулирующей крови.
Для большинства хирургов до настоящего времени остается неразрешенным вопрос, следует ли в случаях значительного кровотечения с низким или вообще неопределенным давлением переливать сразу большие количества крови, например 1—1,5 л. Сомнения эти возникают из-за боязни возобновления кровотечения в результате того, что увеличивается давление из кровоточащей язвы желудка, места разрыва трубы при внематочном кровотечении и т. д. Нам кажется, что такие сомнения не всегда оправданы. Чем скорее объем циркулирующей крови возвратится к норме и ликвидируются гипоксемия и тканевая гипоксия, тем меньше опасность осложнений. Содержащийся в переливаемой крови протромбин действует также гемостатично. Мы считаем, что при большом кровотечении и отсутствии противопоказаний со стороны сердца и системы кровообращения капельное переливание крови следует производить в обе конечности.