Подготовка больных к операции - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ III
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ
При острых заболеваниях органов брюшной полости правильная подготовка больного к операции может значительно уменьшить опасность ее. Хирург должен по возможности тщательно подготовить больного к операции. Ушло в прошлое то время, когда хирургу ставилось в заслугу проведение операции сразу после прибытия больного в больницу, без попыток улучшить общее состояние (исключение составляют случаи острых кровотечений). Период и способ подготовки к операции зависят от общего состояния больного, длительности и характера болезни.
Подготовка к операции включает:

1. ликвидацию острых нарушений водного и электролитического обмена, а также острых нарушений щелочно-кислотного равновесия;
2. борьбу с шоком или острой анемией;
3. профилактику осложнений, которые могут возникать в результате существования других болезней, таких, как диабет, гипертония, пороки сердца, туберкулез и т. д.;
4. правильный выбор медикаментозных средств;
5. правильный выбор анестезии;
6. лечение кислородом.

НАРУШЕНИЕ ВОДНОГО И ЭЛЕКТРОЛИТИЧЕСКОГО ОБМЕНА

При острых заболеваниях органов брюшной полости острые нарушения водного и электролитического обмена могут возникнуть при следующих условиях.
Обезвоживание. Больной может не принимать никакой жидкости в течение 24—48 часов, а иногда и больше. При таких условиях возникает «чистое обезвоживание» (внутриклеточное, или первичное, обезвоживание). Клиническая картина и биохимические нарушения являются следствием повышенного осмотического давления крови. Если одновременно с обезвоживанием не наблюдается потери лимфы или крови, то возникшие нарушения следует ликвидировать введением перед операцией 5% раствора глюкозы.
Смешанный дефицит воды и электролитов. При рвотах, поносах, непроходимости кишечника, кровотечениях, обильных потах или потере желудочно-кишечных соков одновременно происходит потеря воды и электролитов или так называемое вторичное обезвоживание (внеклеточное). Изменения, возникшие в водном и солевом обмене, могут быть небольшими, кратковременными, не влияющими в значительной степени на состояние больного, или очень сильными, при которых без введения воды и солей перед операцией может измениться исход лечения. Клинические симптомы являются главным образом последствием уменьшения объема плазмы и возникающего в результате этого нарушения кровообращения. Такое обезвоживание следует лечить введением физиологического раствора, физиологического раствора с 5% раствором глюкозы, а в некоторых случаях 1/6 м. раствора молочнокислого натрия.
Нарушение щелочно-кислотного равновесия. При острых заболеваниях органов брюшной полости наиболее частым типом обезвоживания является внеклеточное обезвоживание, возникающее в результате потери желудочно- кишечных соков. Эти соки в противоположность плазме не всегда содержат постоянное количество кислотных и щелочных ионов. Если организм теряет больше основных ионов, т. е. больше натрия, чем хлора, то наступает уменьшение щелочного депо плазмы и возникает ацидоз, если организм теряет больше кислых ионов, чем щелочных, т. е. больше хлора, чем натрия, то для поддержания осмотического равновесия недостаток хлора оказывается замещенным частично анионом НСО3, таким образом увеличивается щелочное депо и возникает алкалоз.
При небольшом дефиците натрия почка выводит больше воды, поддерживая изотонию тканевой жидкости. При очень больших потерях натрия наряду с обезвоживанием наступает понижение уровня натрия в плазме. В таких случаях организм может «выбирать» между сохранением осмотического давления с уменьшением объема плазмы и сохранением по возможности достаточного объема циркулирующей крови ценой снижения осмотического давления. Организм по закону осмотического давления всегда «выбирает» последнее. Здоровая почка в довольно широких границах при достаточном количестве воды, натрия и хлора сама регулирует щелочнокислотное равновесие. При небольшой потере поваренной соли для ликвидации возникших нарушений достаточно принять растворы NaCl, а в случаях очень большого недостатка добавочно применяется концентрированный раствор NaCl. В случаях нарушения солевого или водно-солевого обмена прием воды (в виде 5% раствора глюкозы) может вызвать острое падение осмотического давления и так называемое водное отравление с судорогами и потерей сознания.
Перемещение воды и электролитов наружу независимо от их потери. При острых заболеваниях органов брюшной полости это явление встречается в случаях: травмы, при которой возникает перемещение внеклеточной жидкости (с белком плазмы) в тканевую жидкость. Чаще всего это не отражается на общем водном и солевом обмене- перемещения внеклеточной жидкости в кишку выше места непроходимости. Потеря зависит от длительности и высоты непроходимости, потери жидкости в брюшную полость при перфорации кишечного тракта. В этих случаях потеря жидкости может достигать нескольких литров, особенно когда больной прибывает к хирургу поздно- гипопротеинемии. В результате снижения осмотического давления в плазме вода и электролиты выходят из крови и, уменьшая объем плазмы, собираются во внеклеточном пространстве. Клинически это проявляется отеками в нижних частях тела. Прием воды и электролитов ухудшает отеки и не увеличивает объема плазмы. В этих случаях следует вводить белок.
Точная оценка степени дефицита и возникающих в связи с этим нарушений возможна только на основании лабораторных исследований уровня электролитов и щелочного депо крови.
Во время дежурства хирург чаще всего не располагает этими возможностями, поэтому он должен основываться только на общих данных и клинической картине возникшего нарушения. В этих случаях он принимает во внимание характер потерянных жидкостей, длительность болезни и некоторые клинические симптомы.
Для ориентации можно пользоваться  представленной табл. 3, в которой, однако, приводятся только общие данные, касающиеся диагностики нарушения и поведения врача.

Таблица 3 Дифференциально-диагностические отличия между дефицитом воды и смешанным дефицитом воды и электролитов

Примечание: Приведенные количества физиологического раствора указывают приблизительно степень дефицита, который следует устранить. Однако это не означает, что такое количество необходимо дать больному сразу перед операцией. Количество введенной жидкости не должно быть больше 3 л в сутки. Остальной дефицит выравнивается во время послеоперационного периода.

При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости можно руководствоваться следующими общими указаниями.
Рвота. Рвота сопровождает большинство заболеваний органов брюшной полости. При кратковременной рвоте (несколько часов) с небольшим количеством содержимого или даже частой рвоте также с небольшим количеством желудочно-кишечного содержимого, например при рефлекторной рвоте, перед операцией не требуется больше 1 л физиологического раствора подаваемого капельным путем. При длительно продолжающейся обильной рвоте кишечным содержимым следует тщательно ликвидировать расстройство водносолевого обмена в зависимости от характера рвотного содержимого. При обильной кислой рвоте, наблюдаемой при непроходимости привратника, при поражениях желудка или после длительного зондирования, возникает обезвоживание, солевой дефицит и алкалоз.
Перед операцией нужно ввести: 1,5—2 л физиологического раствора, если этого недостаточно, 60—100 мл 10% раствора NaCl. Больным, которым не показано введение больших количеств жидкости, рекомендуется вливать внутривенно только концентрированный раствор NaCl.
При обильной рвоте содержимым желудка, двенадцатиперстной кишки (рвота желчью) и тонкого кишечника при перитоните, механической и динамической непроходимости тонкого кишечника и странгуляционной непроходимости обычно возникает обезвоживание, дефицит электролитов и ацидоз.
Ацидоз при желудочной рвоте развивается тогда, когда рвотные массы бывают слизистыми, что имеет место при опухолях, непроходимости привратника и гастрите, а также при рвоте из низших отделов кишечного тракта. Ацидоз является последствием потери щелочных жидкостей. При обильной рвоте с ацидозом перед операцией больному следует ввести 1,5-2 мл 5% раствора глюкозы в физиологическом растворе. В случаях тяжелого ацидоза рекомендуется 1/6 м раствор молочнокислого натрия с физиологическим раствором (Natrii lactici 4,6, Natrii chlorati 6,75, Aq. destillatae 1000). При обезвоживании без нарушения щелочно-кислотного равновесия лучше всего давать 5% раствор глюкозы в физиологическом растворе.
Непроходимость кишечного тракта. Дефицит возникает вследствие рвоты, нарушения нормальной реабсорбции кишечных соков, набухания стенок кишок и брыжейки, транссудации плазмы и гиперемированной кишечной стенки.
Степень нарушения водно-солевого обмена зависит от локализации и длительности непроходимости. Обычно оно носит характер смешанного и иногда протекает с ацидозом.
Уменьшение количества воды и солей при рвоте можно определить приблизительно на основании анамнеза. Значение дефицита, возникающего в результате реабсорбции кишечных соков, можно себе представить на основании простого вычисления. Обычно в течение суток у человека выделяется в кишечный тракт 82 000 мл сока (1500 мл слюны, 2500 мл желудочного сока, 500 мл желчи, 700 мл панкреатического сока и 3500 мл кишечного сока), которые почти полностью оказываются реабсорбированными. При механической и динамической непроходимости в зависимости от характера и локализации это всасывание уменьшается из-за того, что часть жидкости пополняет кишечник, а часть оказывается выведенной со рвотой.
При странгуляционной непроходимости к такому дефициту добавляется переход плазмы из крови в кишки и трансудация плазмы из гиперемированной кишки в просвет кишечника. При разных видах непроходимости возникают следующие нарушения.
При высокой обтурационной непроходимости тонкого кишечника обильная рвота вызывает значительное обезвоживание. Быстрая и правильная ликвидация дефицита иногда решает вопрос о жизни. Перед операцией больным следует ввести 1,5—2—3 л физиологического раствора.
При низкой обтурационной непроходимости тонкого кишечника кишечный сок остается невсосавшимся в кишечнике. Рвота бывает редкой, необильной, реабсорбция частично сохранена. При подтвержденном клинически обезвоживании перед операцией можно ввести больному 1 л физиологического раствора. Если нет симптомов обезвоживания, можно не делать внутривенных вливаний и ограничиться вливанием 50 мл 10% раствора поваренной соли.
При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты и обезвоживания обычно не бывает. В связи с тем капельное внутривенное вливание не обязательно. Можно ограничиться внутривенным вливанием 50 мл 10% раствора NaCl или 50 мл 20% раствора глюкозы.
При странгуляционной непроходимости к дефициту, возникшему вследствие рвоты и отсутствия реабсорбции жидкостей, присоединяется потеря воды и солей в стенку кишечника, а при больших заворотах также и в брыжейку. Таким больным в связи с наблюдаемым обычно шоком требуется прежде всего переливание крови или плазмы. Физиологический раствор и 5% раствор глюкозы следует применять только после выведения больного из состояния шока и в таких количествах, как при обтурационной непроходимости.
Перитонит. При раннем ограниченном воспалении брюшины потеря воды и солей бывает небольшой и поэтому не требуется специальной подготовки к операции. Значительный дефицит может возникнуть при разлитом перитоните, возникшем в результате перфорации язвы желудка, остром некрозе поджелудочной железы, при перфорации червеобразного отростка, длящемся 2—3 дня, и т. д. Дефицит обусловливается воспалительными экссудатами и паралитической непроходимостью. При перитоните организм теряет жидкость и соли в результате перехода их в воспалительные экссудаты и отеки, выхода с содержимым рвоты, а также отсутствия всасываемости из кишечника.
О количестве воспалительных экссудатов иногда можно судить на основании исследования больного. Объем жидкости в кишечнике при паралитической непроходимости соответствует объему жидкости в случае странгуляционной непроходимости. При перитоните дефицит жидкости, возникшей вследствие частой и обильной рвоты, соответствует дефициту при высокой странгуляционной непроходимости. В отекшем кишечнике объем воды может быть значительным. Определить его довольно трудно, так как никогда не известно, какой величины отрезок кишки оказался поврежденным. Однако приблизительно об этом количестве судить можно. Например, если 1 м тонкого кишечника диаметром 4 см оказался поврежденным и если перитонит длится 2—3 дня, то стенка такого кишечника имеет толщину 1 см вместо 0,3 см. Количество жидкости в стенке 100 см кишечника будет равняться 200 мл.
Считая, что при разлитом перитоните весь тонкий кишечник находится в состоянии отека, можно предположить, что количество плазмы в нем составит 1000—1400 мл, а это уже значительная величина.
В случае перитонита, не осложненного шоком, больным перед операцией следует давать:
а)    при продолжающемся 2—3 дня или дольше разлитом перитоните вводится 2—3 л физиологического раствора-
б)    при более коротком перитоните (например, в первые сутки после перфорации язвы, в первые сутки желчного перитонита) — 1—1,5 л физиологического раствора-
в)    при раннем перитоните, особенно при отсутствии симптомов общей инфекции (в первые сутки после перфорации червеобразного отростка) 40 мл 10% раствора поваренной соли и 60 мл 40% раствора глюкозы.
Пот. При обильном потении, особенно при лихорадке, дефицит воды бывает значительным. Его следует ликвидировать введением 1—2 л 5% раствора глюкозы. В тропических странах, где пот у людей содержит больше солей, вместо раствора глюкозы следует давать физиологический раствор.