Исследование больного - пальпация - острые заболевания органов брюшной полости
Пальпация является одним из основных способов исследования больного с острым заболеванием органов брюшной полости. Она преследует следующие цели:
- определение напряжения мышц (defens musculaire);
- определение локализации и интенсивности болезненности при пальпации;
- обнаружение при глубоком исследовании наличия всевозможных опухолей, регидности и пульсации;
- проверку симптома Щеткина—Блюмберга;
- пальпация грыжевого кольца.
- Исследование мышечного напряжения (defense musculaire). По этому поводу необходимо сделать несколько замечаний:
а) пальпацию следует проводить очень мягко, деликатно, теплой рукой, сидя с правой стороны больного. Больного надо успокоить, сказав что исследование будет безболезненным-
Рис. 18. Правильное положение ладоней и предплечья при исследовании мышечного напряжения.
б) исследование должно проводиться целой ладонью, а не концами пальцев или, еще хуже, пальцами. Ладонь не должна быть согнутой, предплечье должно быть продолжением ладони, не следует опираться на свернутое одеяло больного, так как в этом случае ладонь несознательно сгибается по отношению к плечу (рис. 18)-
с) во время исследования мышцы живота должны быть расслаблены. Некоторые считают, что этого лучше всего можно достигнуть, сгибая конечности больного в тазобедренном суставе. Однако это делать необязательно, так как большинство хирургов предпочитают пальпировать больного с выпрямленными ногами.
Рис. 19. Правильное положение ладоней при двустороннем исследовании.
Обнаружение очага ограниченного мышечного напряжения большинством хирургов оценивается как доказательство раздражения того участка париетальной брюшины, которая находится непосредственно под исследуемой мышцей. Это почти всегда относится к исследованию передней брюшной стенки.
Клиническая оценка степени и распространения напряжения мышц живота очень трудна и требует обычно большого клинического опыта. Необходимо быть очень осторожным, давая, например, заключение: ограниченное мышечное напряжение (например, в правой подчревной области). Кто обычно исследует напряжение мышц передней стенки таким образом, что сначала пальпирует живот одной рукой с двух сторон, а затем одновременно симметрично кладет обе руки с левой и правой стороны, тот иногда бывает удивлен тем, что отчетливое напряжение, определяемое одной рукой, исчезает при исследовании двумя руками (рис. 19). Это становится понятным, если принять во внимание, что исследуемая обычно прямая мышца живота имеет двустороннюю корковую иннервацию. Произвольное сокращение одной прямой мышцы человеку произвести очень трудно и возможно только при специальной тренировке. Об этом говорит также клиническая картина одностороннего паралича, при котором прямая мышца на стороне поражения не бывает парализована, ибо она продолжает иннервироваться ветвями противоположной стороны.
Впечатление ограниченного напряжения мышц и брюшной стенки может возникнуть по двум причинам:
Во-первых, если под «напряженной мышцей» находится опухоль, инфильтрат, которые производят впечатление значительной ригидности.
При исследовании одной рукой сравниваются несимметричные с двух сторон районы передней брюшной стенки.
Во-вторых, если в момент исследования, когда рука после легкого нажатия здоровой стороны переходит на другую, больной сознательно, боясь боли, напрягает обе прямые мышцы. В этот момент рука действительно чувствует усиленное напряжение, а так как у врача нет контроля с другой стороны, то создается впечатление об одностороннем напряжении.
Для получения правильной картины надо принять за правило, чтобы каждый не очень опытный хирург определял степень мышечного напряжения также и при симметричном исследовании обеими руками. Иногда это помогает рассеять частое в клинической практике сомнение — «инфильтрат или мышечное напряжение». Обнаружение в этом случае увеличенного сопротивления с одной стороны при исследовании двумя руками говорит скорее о наличии инфильтрата, а одинаковое сопротивление с двух сторон, по-видимому, обусловливается мышечным напряжением.
Несмотря на существование перитонита, мышечное напряжение вообще может отсутствовать тогда, когда брюшная стенка бывает очень толстой или дряблой, а также в поздний период болезни, когда больной находится в состоянии тяжелой токсемии.
Обнаружение симметричного или одностороннего мышечного напряжения является одним из первых объективных симптомов развития воспалительного процесса в брюшной полости. При оценке степени напряжения не следует забывать, что у здорового мужчины в нормальных условиях прямая мышца бывает несколько напряженной. Кроме того, она легче сокращается, чем расслабляется. Этим же, по-видимому, можно объяснить то, что при заболеваниях органов брюшной полости напряжение прямой мышцы бывает более сильным, чем в других боковых мышцах передней брюшной стенки.
Наблюдается различная интенсивность напряжения. Оно может быть очень слабым, едва ощущаемым при слабой пальпации, или очень сильным и постоянным, определяемым как «доскообразное». Последнее чаще всего встречается при перфорации язвы желудка или в случае появления разлитого перитонита. Некоторые больные, боясь боли или в результате психического возбуждения, очень часто напрягают брюшную стенку. В этих случаях нужно наладить контакт с больным. В случаях воспаления тазовой брюшины и в ранний период обтурационной непроходимости напряжение мышц обычно отсутствует.
При заболеваниях органов грудной полости (воспаление легких, воспаление диафрагмальной плевры) нередко отмечается увеличенное напряжение в подложечной области. Оно возникает вследствие воспаления легких, плевры, перикарда при болезнях венечных сосудов, при аневризме аорты и изменениях в забрюшинном пространстве.
Пальпируя поясничную область, следует обращать внимание на напряжение квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum), а также на существование опухолей в этой области. При исследовании больной лежит сначала на боку, а врач обеими руками старается определить интенсивность напряжения мышц. Затем обе руки надо погрузить в подреберье так, чтобы можно было определить состояние напряжения квадратной мышцы поясницы и остальных боковых мышц живота (рис. 20). При этом также обращается внимание на существование опухоли. Болезненность при пальпации и напряжение мышц поясницы обнаруживаются: в случаях околопочечных абсцессов, при остром воспалении ретроцекально расположенного червеобразного отростка, некрозе поджелудочной железы, а также воспалении почечных лоханок.
Рис. 20. Пальпация поясничной области.
Рис. 21. Проба Яворского.
Рис. 22. Определение напряжения m. iliopsoas.
Если воспалительный очаг находится близко или непосредственно соприкасается с m. iliopsoas, больной для уменьшения боли сгибает соответствующую ногу в тазобедренном и коленном суставах. Это встречается при воспалении ретроцекально расположенного червеобразного отростка, при абсцессах и инфильтратах, локализованных в передней стенке этой мышцы. Даже небольшое напряжение бедренной мышцы, как и болезненность этой области (например, в начале воспаления ретроцекального отростка), может облегчить диагностику. Незначительное напряжение или раздражение бедренной мышцы можно обнаружить при помощи симптома Яворского (рис. 21) или производя hyperextensio бедренного сустава при положении больного на боку (рис. 22). Боль в подчревной области возникает тогда, когда бедренная мышца непосредственно или рефлекторно раздражается воспалительным очагом (рис. 23). Результаты этого исследования довольно трудно оценить у больных со значительным напряжением мышц передней стенки живота, а также в случаях хронического воспаления.
- Болезненность при пальпации может быть поверхностной или глубокой. Более важной для врача является глубокая болезненность, которая определяется при помощи более глубокого прощупывания. Лучше всего такую пальпацию производить во время выдоха или в перерывах между вдохом и выдохом. Исследование осуществляется одной рукой, расположенной почти плоско под небольшим углом к поверхности брюшной стенки. Во время выдоха пальцы погружаются все глубже, причем в пальпации принимает участие сгибательная поверхность пальцев. При оценке результатов исследования очень важно определить, постоянна ли болезненность при пальпации в определенном участке. По мере распространения процесса область болезненности расширяется. Наоборот, при ограничении процесса этот участок уменьшается.
Рис. 23. Схема, объясняющая необходимость исследования напряжения m. iliopsoas (Requarth).
Определение болезненных при пальпации участков требует постоянного внимания врача и правильного анатомического мышления, в результате которого врач должен как бы видеть, какие органы перемещаются под его пальцами. Постоянная болезненность при пальпации вместе с самостоятельными болями относится к самым важным симптомам острых заболеваний органов брюшной полости.
- Глубокая пальпация. При глубокой пальпации стараются прощупать какую-либо опухоль или регидность, которые могут быть воспалительного или невоспалительного характера. Опухоли невоспалительного происхождения (опухоли желудка, толстого кишечника, матки, яичников, печени), а иногда наполненный мочой пузырь прощупываются легко. Они имеют отчетливую границу, обычно неболезненны и подвижны при пальпации и дыхании. Только очень большие опухоли брюшной полости или забрюшинные опухоли неподвижны.
В противоположность этому воспалительные опухоли плохо ограничены, имеют неясные, сомнительные контуры. Чаще всего они создают впечатление ригидности и только после расслабления мышц во время наркоза удается определить расположение такой опухоли. Эти опухоли болезненны и неподвижны. Если они расположены в тазе, их можно пальпировать per rectum или per vaginam. Большие внутренние абсцессы имеют
иногда резко очерченные границы (например, абсцесс, находящийся между петлями кишечника), однако чаще их границы нечетки.
Рис. 24. Исследование почечной области (Bailey).
Печень, селезенка и печеночная область исследуются при положении больного на спине. При пальпации почек левую руку подкладывают под правую поясничную область, а правую кладут ниже реберной дуги. Подушечки пальцев левой руки, расположенной под поясницей, как бы подталкивают вверх тело больного. Правая рука, лежащая на животе, чувствует движение левой руки в виде перемещения или «баллотирования» опухоли (рис. 24) Это исследование позволяет обнаружить гидро- или пионефроз, а также абсцесс поясничной области. Во время пальпации необходимо, чтобы больной задержал дыхание. Движения, поднимающие опухоль или почку, должны быть очень слабыми, так как в противном случае увеличенный желчный пузырь может создать такое же впечатление.
4. Симптом Щеткина—Блюмберга основан на реакции, которая возникает при медленно усиливающемся давлении на определенное место передней стенки живота и быстром отдергивании руки. При перитоните в момент отдергивания руки возникает острая локализованная боль, более сильная, чем боль при давлении. Она является следствием быстрого изменения давления в брюшной полости и неожиданного механического перемещения очень чувствительной к любым раздражениям воспалительно измененной брюшины. Этот симптом чаще всего возникает в том месте, где пальпируется мышечное напряжение и, так же как последнее, может указывать на место перитонита. В связи с тем что симптом Щеткина—Блюмберга в случаях явного перитонита возникает очень часто и легко определяется, в настоящее время большинство хирургов ставит знак равенства между перитонитом и положительным симптомом Щеткина—Блюмберга. Мы много раз наблюдали, как даже опытные хирурги при первом осмотре больного с симптомами со стороны брюшной полости начинают и кончают определением этого симптома. Положительный результат исследования решает вопрос о срочной операции, а отрицательный — о консервативном лечении. Такое «упрощение» распространилось столь широко, что даже те врачи, которые тщательно исследуют больного и понимают патогенез острых заболеваний органов брюшной полости, приписывают иногда симптому Щеткина—Блюмберга основное значение. Они откладывают операцию, когда нет этого симптома, или оперируют больных гастритом, колитом или почечной коликой, так как указанный симптом у них оказался положительным.
Видео: ПВБ пальпация брюшной полости ( 2 занятие)
Следует помнить, что симптом Щеткина—Блюмберга является одним из симптомов перитонита. На основании его можно всегда ставить показания к операции. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть отрицательным вообще или в ранний, наиболее подходящий для операции период, например:
в случаях острого аппендицита перед перфорацией и после перфорации ретроцекально расположенного отростка-
при остром кровотечении в брюшную полость-
при остром воспалении желчного пузыря, закрытого печенью-
при остром некрозе поджелудочной железы, при котором воспалительный экссудат скапливается в забрюшинном пространстве-
при острой обтурационной непроходимости и иногда в начальный период странгуляционной непроходимости-
в случаях прободения двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку-
в случаях внебрюшинного повреждения мочевого пузыря, прямой кишки и т. д.
Симптом Щеткина—Блюмберга может быть положительным при заболеваниях, не требующих оперативного вмешательства, например почечной колике, непроходимости, возникшей на почве нервных расстройств, уремии, отравления, пневмонии, плеврита, стенокардии и т. д., острых расстройствах желудочно-кишечного тракта, малярии, диабете, гепатите, ревматизме.
- Пальпацию возможных грыжевых отверстий надо производить всегда, несмотря на то что больной может отрицать существование грыжи.
