Иррадиированные и проецируемые боли - острые заболевания органов брюшной полости
ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ, ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ИРРАДИИРОВАННЫЕ И ПРОЕЦИРУЕМЫЕ БОЛИ
Характерной чертой большинства болей в животе служит их иррадиация в некоторые отдаленные иногда области. Объяснения механизма этих особенностей до сих пор являются спорными. Одни считают, что иррадиирующие боли — это следствие висцеральных болей [Макензи (Mackenzie)], по мнению других [Морли (Morley)], наоборот, иррадиация болей
является характерной и отличительной чертой соматических болей. Сторонники последнего так уверены в своей правоте, что вместо термина «соматические» боли предлагают употреблять термин «проецируемые» боли. Может быть, здесь не следовало останавливаться на данной дискуссии, однако с практической точки зрения это важно, так как, основываясь на теории Макензи, можно понять и эффективно ликвидировать висцеральную боль блокадой соответствующих спинномозговых сегментов, а учитывая локализацию и иррадиацию болей, можно сделать практические выводы для постановки точного диагноза.
Рис. 10. Схема возникновения проецированных болей по Мекензи (Meckenzie).
А — обычный висцеральный рефлекс- В — рефлекс висцерально-двигательный и висцерально-чувствительный. Импульсы из внутренних органов брюшной полости вызывают в спинном мозгу очаг раздражения. Соседние двигательные и чувствительные центры вовлекаются в процесс раздражения, вызывая напряжение мышц (сплошная линия) или проецирование болей в соответствующие участки кожи (прерывистая линия) (S. Н. Best, N. В. Taylor).
Теория Мекензи (1920).
Основываясь на том, что органы брюшной полости не отвечают на механические и термические раздражения, Макензи считает, что вообще нет волокон, проводящих висцеральные боли. Все боли в животе являются «проецированными», ошибочно локализуемыми больным в некоторых областях тела, которые не поражены болезненным процессом. Ощущение боли возникает в результате ошибочного переноса в некоторые области тела раздражения чувствительных спинномозговых нервов той же области. Такая странная локализация болей зависит от того, что каждый определенный участок сегмента снабжает симпатическими волокнами соответствующие висцеральные поля и одновременно иннервирует чувствительными волокнами кожу, мышцы, подкожную клетчатку, а также забрюшинную ткань или так называемый дерматом. Вегетативные волокна данного участка органов и соответствующие чувствительные поля могут находиться как далеко друг от друга в спинном мозгу (например, диафрагма и плечи), так и близко (стенка брюшной полости в точке Мак Бурнея и воспалительно измененный червеобразный отросток). Афферентные импульсы брюшной полости, проходящие через симпатические нервы (солнечное сплетение и висцеральные нервы) к спинному мозгу и неспособные вызвать боль, образуют, однако, в спинном мозгу в месте своего вхождения очаг раздражения (focus irritationis), который захватывает не только боковую часть серого вещества мозга, где находятся ядра вегетативных нервов, но и лежащие по соседству скопления чувствительных клеток, соответствующих данным дерматомам. Группы клеток, приготовленные к приему чувствительных раздражений от соответствующего дерматома (рис. 10), вовлекаются в состояние раздражения приходящими автономными импульсами. Усиленные импульсы направляются обычным путем от спинного мозга к таламусу, из которого проектируются на соответствующий отдел дерматома. Этот механизм был назван Мекензи висцерально-чувствительным рефлексом*. Таким же путем возникает мышечное напряжение в отдельных мышцах или соответствующих группах их. По Мекензи, поверхность париетальной брюшины неболезненна и не имеет окончаний спинномозговых нервов. Болезненность, возникающая при раздражении брюшины, зависит по этой теории от раздражения подбрюшинной ткани, которая имеет богатую иннервацию. То, что при остром аппендиците в случаях ограниченного воспаления брюшины больной вначале довольно точно локализует болезненный очаг, Мекензи объясняет не раздражением брюшины, а иррадиацией боли в окончании спинно-мозговых нервов соответствующего дерматома, локализация которых при воспалении отростка соответствует положению этого органа в брюшной полости.
*Висцеро-кортикальный рефлекс, по К- М. Быкову. — Ред.
1 — диафрагма- 2 — сердце- 3 — пищевод- 4 — желудок- 5 — печень и желчный пузырь- 6 — тонкий кишечник- 7 — толстый кишечник- 8 — мочевой пузырь- 9—почка и яичко (Max Clara).
Рис. 11. Проекцирование болей из внутренних органов на соответствующие кожные поля (зона Геда).
Напряжение мышц брюшной стенки в районе больного органа по этой теории объясняется подобным образом. Афферентные ненормальные чувствительные импульсы больного органа изменяют двигательные импульсы в сторону увеличенного напряжения, в результате чего через сплетение или непосредственно на пути обычного рефлекса рефлекторно усиливается напряжение соответствующих мышц.
Теория Мекензи вызывает возражения у клиницистов прежде всего по следующим вопросам.
Хирургу трудно согласиться с тем, что париетальная брюшина лишена чувствительных окончаний.
По Мекензи, независимо от величины и расположения больного органа локализация боли должна быть постоянна. Это означало бы, что червеобразный отросток, как свисающий в малый таз, так и находящийся в ретроградном положении, должен давать одинаковую локализацию болей и напряжение мышц, что противоречит практическим наблюдениям.
Нельзя утверждать, что висцеральных болей нет вообще. При непроходимости кишечника, переполнении пузыря и т. д. боли являются лучшим примером висцеральных болей.
Следует, однако, обратить внимание на следующие положения теории Мекензи: 1) эта теория объясняет образование зон Геда2 (рис. 11)- 2) она указывает, на каком уровне следует делать паравертебральную блокаду для ликвидации болей внутренних органов- 3) она может объяснить распространение некоторых висцеральных болей.
Эта теория очень хорошо объясняет иррадиацию болей в левую руку при стенокардии, так как в грудной клетке нет брюшины, а направление иррадиации болей выходит за пределы области перикарда.
Определение чувствительных полей при заболеваниях внутренних органов брюшной полости, или так называемых полей Геда, имело целью облегчить диагностику, однако из-за больших технических трудностей оно не применяется в практике. Кроме того, оказалось, что типичная картина гиперестезии ограничивается только подчревной областью, в эпигастральной же области определяется исключительно редко. Гиперестезия не сопровождает в одинаковой степени все острые заболевания внутренних органов брюшной полости и практически ее можно обнаружить ниже пупка только при остром аппендиците.
Рис. 12. Появляющаяся иногда при остром аппендиците зона повышенной чувствительности, так называемый треугольник Sherren&rsquo-a (Bailey).
Однако зоны повышенной чувствительности при одном и том же заболевании очень изменчивы. Например, при аппендиците эта зона колеблется от большого треугольника в области одной или даже двух тазовых костей до небольших нерегулярных зон в границах этих треугольников (рис. 12). Очень редко пояс гиперестезии простирается до поясничной области. Повышенная чувствительность при аппендиците появляется только в период перед перфорацией, после чего исчезает.
- Теория Мекензи позволяет понять также благоприятное влияние паравертебральных новокаиновых блокад как метода ликвидации висцеральных болей. Блокада белых соединительных ветвей около позвоночника, так же как простое обкалывание новокаином полей гиперестезии, позволяет снять тяжелые боли, которые иногда не поддаются действию морфина. Блокада D7—D10 (блокада чревного нерва) может снимать боли в желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и т. д. Поля гиперестезии, зависящие от заболеваний отдельных органов брюшной полости, а также обкалывание новокаином при блокадах и соответствующие сегменты представлены на рис. 11 и в табл. 1.
Теория Морли.
В 1931 г. Морли выдвинул ряд возражений против теории Мекензи. Он считает, что висцеральная боль существует. Его взгляды соответствуют тем соображениям, которые мы высказали выше. При анализе иррадиирующих болей, в существовании которых нельзя сомневаться, Морли основывается на следующих положениях.
- Иррадиация болей возникает тогда, когда раздражение охватывает окончание спинномозговых нервов в периетальной брюшине или брыжейке. В соответствии с общепринятыми понятиями нервного рефлекса эти окончания вызывают чувство боли на том самом отрезке, которому принадлежали раздраженные окончания соматических нервов. Морли утверждает, что иррадиация болей возникает только вследствие раздражения таких же окончаний, как те, раздражение которых на поверхности тела вызывает боль.
- Рефлекторное напряжение мышц наступает исключительно в результате раздражения окончаний спинномозговых нервов в париетальной брюшине.
- Граница спинномозговой иннервации брюшины идет вдоль брыжейки почти до места прикрепления ее к кишке, а не кончается, как предполагалось ранее, у основания брыжейки. В связи с этим брюшина брыжейки очень чувствительна к различным раздражениям.
Подтверждением теории Морли были эксперименты Кепса (1932), который раздражая брюшину у больного, оперированного под местной анестезией, убедился в том, что больной указывает границы боли, ошибаясь всего на 2,5 см. Боли в правом подреберье, сопровождающие заболевания желчного пузыря, объясняются, по Морли, раздражением периферической брюшины, а боли в области правой лопатки или между лопатками возникают в результате не иррадиации болей из спинного мозга, а воспалительных изменений в гепатодуоденальной связке, которая лежит под печенью приблизительно на уровне правой лопатки или между лопатками.
Теорию Морли подтверждают изменения локализации болей в зависимости от перемещения больного органа, например желчного пузыря или червеобразного отростка. Теория Морли подтверждается также известным течением острого аппендицита. Итак, когда вначале болезнь ограничивается только самим отростком, больной чувствует типичные, плохо локализованные бели в подложечной области по типу висцеральных болей. В это время обычно нет мышечного напряжения и болезненности при пальпации. По мере перехода воспалительных изменений на окружающую отросток брюшину боли локализуются в правой подвздошной области, носят соматический характер, им сопутствует болезненность при пальпации и мышечное напряжение.
В соответствии с теорией Морли при изменении иррадиации болей можно говорить об изменении или распространении воспалительных изменений брюшины. При распространении воспаления в границах париетальной брюшины, при изменении висцеральных болей на соматические, при перфорации или пенетрации при смешанных висцеральных и соматических болях возникают изменения локализации или направления болей. Приведенная ниже таблица 1, взятая нами у Смита (Smith), может иногда помочь в этих случаях.
