Общие замечания по диагностике - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Значительный прогресс в лечении острых заболеваний брюшной полости, наблюдаемый в последнее время, обусловлен прежде всего теми распространенными среди врачей взглядами, по которым эффективное лечение возможно только при раннем, правильном и точном распознавании болезни. Это положение, вообще наиболее важное во всех отраслях медицины, становится безусловным при острых заболеваниях брюшной полости. Уже при первом исследовании больного вдали от клиники или больницы на основании анамнеза и общего осмотра требуется принять решение. Врач, вызванный к такому больному, не может пользоваться ни рентгенограммами, ни очень ценными лабораторными исследованиями, не может вызвать на консультацию специалиста и даже часто, ограниченный временем, не в состоянии использовать очень важных выводов, вытекающих из осмотра больного. Врач в таких условиях может рассчитывать только на свои силы и способности, быстро оценивать клинические симптомы. Клинические исследования при остром воспалении брюшины иногда позволяют сделать правильные выводы. Надо знать только, что искать, как оценить отдельные симптомы, и прежде всего не отступать от основной и наиболее ответственной цели исследования — определения возможности необходимого и быстрого оперативного лечения.
Диагноз может быть ранним, если врач знает и правильно оценивает отдельные симптомы. Диагноз будет правильным, когда проведены всесторонние и исчерпывающие исследования. Диагноз будет точным в том случае, если врач понимает патогенез того заболевания, о котором думает и который подтверждает осмотром больного.
Ранний диагноз становится возможным, если не применялось симптоматическое лечение, особенно болеутоляющие средства (морфин), а также в случае немедленного исследования больного даже в трудных случаях. Нельзя откладывать осмотр больного до утра, надо помнить о том, что чем позднее мы видим больного, тем быстрее надо ставить диагноз. Довольно трудно точно сгруппировать симптомы с точки зрения постановки диагноза. Однако некоторые указания в этом отношении сделать можно. Наиболее важным симптомом является боль в области живота. Больной подробно рассказывает об этой боли, указывая начальную и более позднюю локализацию, распространение, изменение характера и интенсивности.

Нельзя недооценивать этого симптома, так как боль, длящаяся продолжительное время, должна особенно настораживать врача. Коп (L. Соре) сформулировал положение, которое мы можем принять с некоторыми оговорками: «Сильная боль в животе, которая неожиданно появляется на фоне полного благополучия и продолжается больше 6 часов, требует чаще всего безотлагательного хирургического лечения».
Довольно часто больной жалуется на рвоту, сопровождающую боль. Симптом этот следует трактовать серьезно, помня, что большинство заболеваний брюшной полости, которые требуют оперативного лечения, начинаются таким образом.
При осмотре больного наибольшее внимание врача должны привлечь симптомы напряжения мышц брюшной стенки и поясничной области. Очень редко больному с болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки не показано хирургическое вмешательство. Не менее важным симптомом является болезненность при пальпации, а также вздутие живота и учащение или ослабление пульса.

Точный диагноз становится возможным лишь тогда, когда больного исследуют тщательно, т. е., кроме брюшной полости, осматривают всего больного, обращая особое внимание на исследование грудной полости, малого таза, зрачка, ригидность затылка, а также на некоторые основные рефлексы. При исследовании больного требуется учитывать комплекс всех симптомов, несмотря на то что при получении первых данных (чаще со стороны живота) диагноз кажется бесспорным. Сколько раз из-за поверхностного осмотра напрасно оперировали людей с острым воспалением яичников, воспалением плевры и легких, с уремией, а также радикулитом. Кроме того, существует целый ряд заболеваний, протекающих с симптомами со стороны брюшной полости и не требующих оперативного лечения. К ним относятся брюшной тиф, заболевания коронарных сосудов сердца, цирроз печени, склероз брюшных сосудов, туберкулезное воспаление брюшины и т. д. Постановка диагноза на основании поверхностного и неполного исследования брюшной полости может привести к напрасной лапаротомии, которую нельзя считать операцией, безразличной для больного. Объяснение хирурга, что он не знал перед операцией о белке в моче, об изменениях в легких, о спинной сухотке, о болезнях сердца, не говорит в его пользу.
Из вышеизложенного ясно, что постановка точного диагноза является необходимостью. Нельзя допустить, что достаточно диагностировать острое заболевание, требующее оперативного вмешательства, в результате которого будет поставлен точный диагноз. Врачи, правда, иногда поступают таким образом, но это бывает в тех случаях, когда, несмотря на очень тщательное исследование, не удается разрешить сомнений относительно диагноза. Однако это не значит, что из исключения можно делать правило. На основании точного исследования определяются пути подхода, планируется соответствующая оперативная тактика, делаются приготовления к послеоперационному лечению, устанавливаются показания к переливанию крови и т. д. Точная диагностика опирается не только на тщательное исследование больного, но и на знания патогенетических механизмов обнаруженных симптомов.