Патологоанатомическая картина перитонита - острые заболевания органов брюшной полости
Для хирурга очень важно знать взаимозависимость клинической картины и патологоанатомических изменений. Брюшная полость реагирует по-разному в зависимости от раздражителя и локализации участка, в котором началось воспаление. В брюшной полости расположен ряд подвижных и неподвижных органов. Она разделена на большое количество замкнутых пространств, борозд, каналов, по которым перемещается экссудат и которые ограничивают распространение инфекции.
По Микуличу (Mikulicz), острые перитониты протекают как:
- септическое разлитое воспаление брюшины в виде:
а) септического,
б) гнойно-кровянистого;
- прогрессирующий фибринозно-гнойный перитонит;
- воспаление брюшины, ведущее к образованию инфильтрата:
а) с абсцессом,
б) без абсцесса.
Септический разлитой перитонит иногда называют молниеносным разлитым перитонитом. Возбудителем его чаще всего является стрептококк. Клинически такой перитонит протекает очень бурно. Общее заражение возникает так быстро, что не успевают произойти местные изменения. При относительно небольших изменениях через несколько часов может наступить смерть.
Во время операции хирург или не обнаруживает экссудата или находит его в очень небольшом количестве в виде желтоватой, зеленоватой или светлой жидкости, содержащей мало лейкоцитов и много бактерий. Кишечник при таком перитоните не вздут. Чаще всего нет характерной воспалительной гиперемии париетальной и висцеральной брюшины. При тщательном осмотре можно увидеть, что слизистая мутна и несколько отечна. Микроскопическое исследование указывает на помутнение и отек наружного слоя клеток. Эти клетки в значительной мере слущены, под ними видны тонкие отложения фибрина, а также множество бактерий.
Кровянисто-гнойный перитонит наиболее часто встречается при экстренных операциях. Он возникает вследствие разрыва кишечного тракта тогда, когда имеется хотя бы кратковременное сообщение с просветом кишки или при отсутствии перфорации в результате перехода анаэробных бактерий из гангренозного участка в брюшную полость.
Непосредственно после вскрытия брюшины раздутые кишечные петли выходят наружу. Стенки их тонкие, матовые, кишечник наполнен жидким содержимым, особенно хорошо видимым на свет. При ощупывании кишечник бывает скользким, как будто намыленным.
Париетальная брюшина гиперемирована. Кроме того, гиперемия близлежащих сосудов создает впечатление красных пятен.
Сальник чаще всего бывает отечным, матовым с гиперемированными сосудами. Он почти всегда спаивается с воспалительным очагом.
Слизистая кишечника, как и париетальная брюшина, гиперемирована, розового цвета, а иногда кое-где покрыта точечными кровоизлияниями. В ранний период перитонита покраснение брюшины наблюдается главным образом в тех участках кишечных петель, которые спаяны друг с другом.
Экссудат, возникший из расширенных поверхностных сосудов слизистой и париетальной брюшины, может иметь различный характер в зависимости от периода перитонита и вирулентности инфекции. Он может быть жидким, прозрачным, серозным, мутно-серозным, кровянистым, фибринозным, фибринозно-гнойным, чисто гнойным, кровянисто-гнойным.
Фибрин, находящийся в экссудате, может быть в виде нитей оболочек или полос, он также может сосредоточиваться на поверхности кишечника в виде зерен. Нитки, оболочки или полосы откладываются иногда на кишечнике. Если их снять, то под ними видна матовая, несколько отечная, иногда кровоточащая поверхность. Кишки в местах соприкосновения часто склеиваются фибрином, на границе возникают большие фибринозные налеты. Иногда отечная слизистая покрыта невидимым серо-желтым или желтокрасным налетом — экссудатом, в существовании которого можно убедиться только после высушивания участка кишечника марлевым тампоном.
В зависимости от быстроты распространения инфекции у одного и того же больного можно наблюдать одновременно разные формы экссудата. Например, при перитоните, возникшем в результате воспаления женских половых органов или червеобразного отростка, в тазе, боковых каналах брюшной полости и глубоко между петлями обнаруживается гнойный экссудат. Одновременно в надчревной области и на передней поверхности кишечника слизистая бывает слегка покрасневшей и кое-где покрыта фибрином. Свойства экссудата зависят также от микробов, которые вызвали перитонит. При стрептококковой инфекции экссудат бывает жидким и содержит мало фибрина.
При пневмококковой инфекции фибрина много. При заражении анаэробными бактериями, кишечной палочкой и анаэробными стрептококками экссудат имеет характерный запах, при заражении кишечной палочкой часто появляется гнойный экссудат.
Район первичного очага чаще всего покрыт сальником, который в непосредственном соседстве бывает инфильтрированным. Соседние кишечные петли иногда ограничивают частично или полностью воспалительный участок от остальной брюшной полости.
Прогрессирующий гнойно-фибринозный перитонит. Этот вид перитонита характеризуется этапным течением. Воспалительный очаг, вызвавший перитонит, подвергается частичному ограничению в результате склеивания петель кишечника серозно-фибринозным или гнойно-фибринозным налетом. Через некоторое время барьер оказывается нарушенным и инфекция распространяется дальше, занимая другие части брюшной полости, которые, как и первая, могут ограничиться только частично. Во время операции видно, что все кишечные петли гиперемированные, отечные, матовые, раздутые и спаяны между собой. Между кишечными петлями встречаются разбросанные гнойные очаги разной величины и не очень плотно ограниченные окружающими кишечными петлями и сальником. Кишечник вздут. В брюшной полости жидкость мутная, содержит чаще всего только В. coli или В. coli в смеси с негемолитическим стрептококком. Прогноз при этой форме перитонита чаще всего плохой, потому что в результате диагностических трудностей, связанных с менее острым течением, больных обычно оперируют поздно. В настоящее время, благодаря успехам в диагностике, эта форма перитонита все реже встречается при операциях.
Ограниченное воспаление брюшины с инфильтратом может возникнуть вокруг каждого воспалительного очага. Примером этой формы перитонита является инфильтрат вокруг аппендикса, развивающийся обычно на 3—4-й день заболевания. Хорошо определяемая воспалительная опухоль возникает в результате склеивания воспалительным экссудатом червеобразного отростка слепой кишки, сальника и соседних петель тонкого кишечника. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться.
Ограниченным перитонитом бывает также «пластический тазовый перитонит», который возникает при различных гнойных заболеваниях органов малого таза (чаще придатков). Находящиеся обычно в малом тазе петли нижнего отрезка тонкого кишечника и тазовый отрезок толстого кишечника оказываются спаянными воспалительным экссудатом. Как и в случаях инфильтрата при аппендиците, небольшой инфильтрат может всосаться или нагноиться. Абсцесс, находящийся между петлями, содержит иногда до 500 мл гноя. В результате вовлечения в инфильтрат тонкого и толстого кишечника возникает опасность непроходимости. Отсюда появился неправильный термин ileus duplex.
