Острое воспаление придатков - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ XIII
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Большой процент больных с острыми гинекологическими заболеваниями в связи с диагностическими ошибками попадает в хирургические отделения. Это касается прежде всего:

1. острого воспаления придатков,
2. разрыва пиосальпинкса,
3. перекручивания ножки кисты яичника,
4. внематочной беременности,
5. острых симптомов со стороны брюшной полости у беременных женщин.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ
Острое воспаление придатков соединяет в себе как воспаление яйцеводов, так и воспаление яичников. Диагностирование только воспаления яйцеводов (salpingitis) или воспаления яичников (oophoritis) является практически невозможным, так как воспалительный инфильтрат в большей или меньшей степени захватывает оба эти органа. Острое воспаление придатков является наиболее частой причиной ошибочных аппендэктомий.
Инфицирование придатков происходит:

Рис. 148. Воспаление придатков.
1) по восходящим путям из влагалища или матки через яйцевод к тазовой брюшине, чаще всего после абортов и гонореи;

1. из соединительной ткани, находящейся под тазовой брюшиной. Инфекция в этих случаях переходит с endometrium через лимфатические сосуды, находящиеся в стенках матки. Этот механизм наблюдается после абортов и родов. Инфекция вызывается, как правило, стрептококками;
2. гематогенным путем при туберкулезе, иногда брюшном тифе, гриппе, исключительно редко ангине;
3. путем перехода инфекции с соседних воспалительно измененных участков пищеварительного тракта (чаще всего из червеобразного отростка или при туберкулезе брюшины).

Наиболее часто острое воспаление придатков вызывается стрептококками (аборт, роды), затем по частоте обнаружения располагаются:

диплококки Нейссера (Neisseri), туберкулезная и кишечная палочки (при инфекциях пищеварительного тракта), пневмококк и палочка брюшного тифа.
Чтобы лучше понять клиническую картину острого воспаления придатков, нужно помнить о том, что наиболее часто инфекция распространяется по восходящим путям.
Почти всегда воспаление придатков является одним из последних этапов восходящей инфекции на пути от влагалища к тазовой брюшине.

Рис. 149. Наиболее частые причины возникновения острого воспаления придатков.
1— гонорея- 2 — аборты и роды- 3 — переход воспаления с пищеварительного тракта- 4 — гематогенное заражение.
Такого рода восходящая инфекция вызывает по пути следующие изменения: воспаление бартолиниевых желез, воспаление уретры, кольпит, эндометрит тела матки, эндометрит шейки, воспаление придатков, воспаление тазовой брюшины.
Однако нужно помнить о том, что выраженные воспалительные изменения очень редко обнаруживаются во всех женских половых органах. Часто воспалительные симптомы бывают заметно выражены только в некоторых органах, например во влагалище, шейке и придатках, не затрагивая слизистой тела матки, иногда воспаление охватывает тело матки и придатки, не поражая влагалища. Это, однако, не исключает существования восходящего типа инфекции, в чем можно убедиться, тщательно исследуя родовые пути. Распространению инфекции способствуют аборты, роды, всевозможные процедуры на матке, менструация, послеродовой период.
Воспаление придатков чаще всего бывает двусторонним, причем изменения в них могут появиться одновременно или с некоторым интервалом. Воспалительные изменения по обеим сторонам не всегда выражены в одинаковой степени. Они могут быть сильными в одной стороне и слабыми — в другой. Это зависит от индивидуальных анатомических отношений и вирулентности инфекции.

Рис. 150. Схема гонорейного воспаления у женщин.1 — абсцесс бартолиниевой железы- 2 — гонорейное воспаление уретры, пара- уретральный абсцесс- 3 — воспаление влагалища- 4 — воспаление слизистой шейки- 5 — воспаление слизистой тела матки- 6 — воспаление яйцевода- 7 — воспаление яичника- 8 — воспаление тазовой брюшины (Stoeckel).
Клиническая картина не однородна. Наиболее частым симптомом являются бели, вновь появившиеся или изменившие свой характер. При воспалении слизистой шейки метки выделения слизисто-гнойные, при воспалении тела матки — гнойные, скудные.
При воспалении менструальный цикл чаще всего не нарушается, менструация появляется вовремя, однако в связи с воспалительной гиперемией бывает более обильной и проходит по типу меноррагии.
Гонококковая инфекция поражает как нормальный, так и воспалительно измененный однослойный плоский эпителий. Она не вызывает изменений в многослойном эпителии или с трудом внедряется в него. Этим и объясняется разное течение гонококковой инфекции. У детей после дефлорации, у женщин во время беременности и в пожилом возрасте, при атрофическом эпителии гонококковая инфекция наиболее выражена в наружных половых органах, в преддверии влагалища и бартолиниевых железах.
Этому способствует закрытие слизистой пробкой маленького, узкого наружного зева матки. У половозрелых многородящих женщин с толстым эпителием влагалища и широким наружным отверстием инфекция чаще всего быстро переходит в матку, вызывая воспаление слизистой шейки. Инфицирования влагалища наружных половых органов может и не быть.

Рис. 151. Так называемые яйцеводные пункты, в которых иногда обнаруживается болезненность при воспалении придатков (Bailey).

Приступ острых болей в подчревной области часто возникает после менструации или сексуальном злоупотреблении. В зависимости от  нарастания патологоанатомических изменений боли бывают тупые, острые, колющие или носят характер колики. Колющие перитонеальные боли вызываются натяжением серозной оболочки, покрывающей воспалительно измененный яйцевод. Боли по типу колики возникают при непроходимости яйцевода, закупоренного полностью или частично воспалительным экссудатом. При типичной картине воспаления придатков боли наблюдаются по обеим сторонам подчревной области. Наблюдается болезненность при пальпации в точках, расположенных на 1,5 см выше середины пупартовой связки. Боли сопровождаются повышением температуры до 38—39°, ускоренным пульсом (не более 100 ударов в минуту). Значительное ускорение пульса означает переход инфекционного процесса на брюшину. Мышечное напряжение, вздутие кишечника и рвота появляются только тогда, когда в процесс вовлекается брюшина. В этих случаях могут отмечаться боли при мочеиспускании и дефекации.
При гинекологическом исследовании очень часто можно не обнаружить заметно выраженных симптомов воспаления. В каждом случае, когда врач подозревает острое воспаление придатков, следует тщательно исследовать женские половые органы на всем их протяжении.
Врач должен очень внимательно осмотреть область бартолиниевых желез, которая при остром гонококковом воспалении придатков бывает отекшей и гиперемированной. Очень характерно выглядит ее отверстие — точечное покраснение, которое может быть видимо даже тогда, когда сама железа не изменена. Не менее тщательно следует осмотреть наружное отверстие уретры. После надавливания из него иногда выделяется гной. Реже выпячивающийся в просвет уретры гнойник эксцентрично смещает это отверстие. Следует взять для исследования выделения из желез Скене (Skene) и наружного отверстия шейки матки.
При гинекологическом исследовании видна отекшая, гиперемированная и разрыхленная слизистая оболочка влагалища. В пользу диагноза воспаления слизистой шейки и тела матки говорит незначительное ее увеличение. При попытке перемещения матки обнаруживается болезненность.
В первые дни острого воспаления придатков при пальпации подчревной области обнаруживается болезненность. В то же время при бимануальном исследовании выявляется болезненное уплотнение в области придатков. Исследование нужно проводить осторожно, в противном случае больная напрягает мышцы живота и врач не в состоянии обнаружить патологические изменения. Пальпирование придатков в первый период заболевания является иногда очень трудным и удается только при исследовании больных с тонкой и не напряженной стенкой живота. Характерные «типичные» изменения придатков обнаруживаются только через 2—3 дня от начала заболевания. Придатки в это время уже увеличены, при пальпации болезненны, часто прилегают к матке, их можно отделить от стенки таза. Чаще всего они пальпируются через задний и боковые своды, причем изменения, как правило, бывают двусторонними. Матка подвижна, болезненная при перемещении на стороны и при пальпации через стенку живота.
При остром воспалении придатков характерным является ускорение РОЭ (свыше 20 мм в час). Лейкоцитоз может быть нормальным или несколько увеличенным- он повышается, как правило, в более поздний период заболевания. Лейкоцитоз 20 000—25 000 и 80—85% сегментоядерных лейкоцитов указывают на гнойное воспаление придатков.
Диагноз. Если хирург помнит о том, чтобы каждую больную с острым заболеванием органов брюшной полости нужно исследовать гинекологически, то можно избежать ошибочной операции. Диагноз острого воспаления придатков ставится на основании анамнеза, исследования брюшной полости и гинекологического исследования. В анамнезе обращает на себя внимание начало болезни, которое совпадает с периодом менструации или сразу после него, появление выделений или явное изменение характера имеющихся ранее выделений. Иногда острое воспаление придатков начинается после аборта или, что встречается реже, после родов, а также у больных с инородными телами во влагалище. Очень редко от больной можно узнать о гонококковой инфекции. Иногда больные сами рассказывают о том, что они продолжительное время (несколько лет) лечатся по поводу воспаления придатков. В этих случаях следует учитывать возможность обострения хронического воспаления, что особенно часто встречается при стрептококковой инфекции. Боли, на которые жалуются больные, бывают двусторонними, характерно иррадиируют в область крестца.
При исследовании брюшной полости обнаруживается болезненность, а иногда напряжение в подчревной области с одной или с обеих сторон живота. При типичной картине наиболее болезненными при пальпации являются точки над пупартовой связкой. Иногда при исследовании обнаруживаются перитонеальные симптомы. В таких случаях обращает на себя внимание несоответствие между неплохим общим состоянием больной и результатами физикального исследования. Температура чаще всего повышена (более 38°).
При бимануальном исследовании на 1—3-й день заболевания обнаруживается не характерная опухоль или утолщение, а только болезненная ригидность. Это не должно служить поводом для исключения острого воспаления придатков. Дать оценку такой ригидности довольно трудно, так как больные чаще всего напрягают мышцы. Очень характерной в этот период является болезненность матки при смещении ее в стороны. С 3-го дня болезни бимануальное исследование является более легким, так как пальпируются уже характерные изменения придатков. Во всех случаях следует осматривать наружные половые органы, обращая особенное внимание на наружные отверстия бартолиниевых желез и уретры. В подозрительных случаях нужно всегда сделать мазок из области отверстия уретры и наружного отверстия канала и шейки матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание: острый аппендицит, внематочную беременность, перекручивание ножки или воспаление кисты яичника и другие острые заболевания органов брюшной полости.
Перекручивание ножки, или воспаление кисты яичника. При этом заболевании нет симптомов свежего воспаления женских половых органов. Опухоль иногда пальпируется через стенку живота. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненная при пальпации опухоль характерной формы.
Другие заболевания органов брюшной полости, такие, как острый дивертикулит толстого кишечника, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, могут в результате стенания экссудата в таз вызвать появление симптомов, напоминающих острое воспаление придатков. Решающим является тщательное клиническое исследование. В исключительно редких случаях гонококковая инфекция свободной брюшной полости может вызвать воспаление диафрагмальной брюшины с симптомами, требующими дифференцировки с плевритом или холециститом. Можно избежать ошибки, тщательно исследуя брюшную полость и проводя гинекологическое исследование.