Неврологическое исследование - острые заболевания органов брюшной полости
Исследуя больного с острыми заболеваниями брюшной полости, необходимо помнить, что при некоторых болезнях нервной системы могут появляться симптомы со стороны кишечного тракта. К этим болезням относятся все остро протекающие или сильно развитые поражения спинного мозга:
- миелит или менингомиелит,
- гематомиелия,
- субарахноидальное кровоизлияние,
- туберкулез позвоночника с остро возникшим сжатием спинного мозга (spondylitis tuberculosa),
- опухоль спинного мозга,
- острая форма рассеянного склероза,
- сифилис спинного мозга, особенно атрофия (tabes dorsalis). Перечисленные заболевания спинного мозга, кроме выраженных симптомов со стороны брюшной полости, сопровождаются поражениями нижних конечностей, а иногда одновременно верхних и нижних конечностей. В очень острых случаях, протекающих с сильными болями, симптомы со стороны брюшной полости могут превалировать, особенно в начале заболевания.
При собирании анамнеза следует узнать, не распространяются ли боли в нижние конечности или крестец, не имеют ли они опоясывающего характера, не усиливаются ли при кашле, а также не сопровождает ли их одеревенение, охлаждение или ослабление нижних конечностей. Несмотря на ответ больного, надо всегда производить неврологическое исследование, помня, что больной может не заметить нарастающего пареза конечностей, особенно если все его внимание обращено на острые боли в животе.
Неврологическое исследование должно включать исследование подвижности суставов, силы и напряжения мышц конечностей, физиологических и патологических рефлексов, чувствительности, симптомов поражения мозговых оболочек.
При определении объема активных движений больного просят выполнить активное движение каждой конечностью отдельно, после чего проверяют пассивную подвижность в отдельных суставах, обращая внимание на существование контрактур или увеличенного мышечного напряжения. Неврологическим молотком стараются вызвать коленный рефлекс и рефлекс с ахиллова сухожилия, обращая внимание на их усиление или ослабление. Острым предметом, лучше всего шпилькой или иглой, нужно проверить симптом Бабинского. В случаях спинномозговых поражений вместо нормального рефлекса (подошвенное сгибание всех пальцев) возникает тыльное сгибание большого пальца (положительный симптом Бабинского). Для исследования чувствительности острой иглой покалывают кожу подошвы, голени, бедра и туловища (чувство боли). Пальцем или холодным предметом определяют тактильную и температурную чувствительность. При этом надо установить, как больной воспринимает укол с разных сторон тела, после чего проверить, нет ли у больного гиперестезии.
Особенно тщательно исследуют кожные рефлексы брюшной стенки. Для этого проверяют три рефлекса: верхний, средний и нижний при помощи быстрого движения иглой с боков к средней линии живота. Верхний рефлекс вызывается раздражением кожи между пупком и реберной дугой, средний — на уровне пупка, а нижний — ниже пупка. При этом надо обратить внимание на степень сокращения мышц с двух сторон живота.
Гиперестезия. Исследование гиперестезии стенки брюшной полости может иметь некоторое значение при диагностике аппендицита. Это исследование можно произвести двумя путями: иглой или слабым пощипыванием кожи. Иглу следует держать перпендикулярно к поверхности кожи, уколы должны быть слабые и равномерные. Сначала исследуется левая подчревная область, затем правая. Не надо спрашивать больного, чувствует ли он боль, так как в тех случаях, когда появляется гиперестезия, боль бывает настолько сильной, что больной сразу реагирует на нее. Чаще всего гиперестезия обнаруживается в правой подчревной области, в границах треугольника: наиболее высокий пункт тазовой кости, пупок и правый лонный бугорок (треугольник Шеррена). Гиперестезию можно обнаружить также при сжатии двумя пальцами кожной складки вместе с подкожной клетчаткой. При оценке этого симптома нельзя забывать, что он не всегда появляется на всей области треугольника. Обычно этот симптом появляется в начальный период острого аппендицита и исчезает вместе с перфорацией червеобразного отростка. Гиперестезия не определяется в случаях резко токсического течения болезни. Наличие гиперестезии в подчревной области у больного с предполагаемым острым аппендицитом может облегчить диагностику, но отсутствие его не должно влиять на постановку диагноза (рис. 33).
Рис. 33. Вызывание кожных рефлексов.
Кроме того, исследуются симптомы мозговых оболочек: нет ли ригидности затылка, свободно ли подбородок больного прикасается к грудной клетке, не возникает ли в этом случае сгибание конечностей в бедренном или коленном суставе (симптом Брудзинекого), а также можно ли полностью выпрямить нижнюю конечность в коленном суставе при одновременном максимальном сгибании ее в бедренном суставе (симптом Кернига).
В заключение выясняют:
а) нет ли расстройств со стороны мочевого пузыря, свободно ли мочеиспускание у больного. При помощи перкуссии определяют увеличение мочевого пузыря. Кроме того, врача должно интересовать, нет ли у больного самопроизвольного мочеиспускания-
б) состояние зрачков, их форму и реакцию на свет.
Проверяют симптом Аржил-Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на аккомодацию), который помогает выявить сифилис нервной системы.
Если у больного нет жалоб на расстройство функции конечностей, активные и пассивные движения конечностей правильны, сухожильные рефлексы сохранены и не усилены, нет симптомов ни Бабинского ни со стороны мозговых оболочек, можно исключить заболевание спинного мозга как причину острого живота. В противоположность этому, если наряду с симптомами со стороны брюшной полости имеются небольшие изменения в движении конечностей, уменьшение брюшных рефлексов, усиление сухожильных рефлексов, увеличенное напряжение мышц живота и конечностей, положительный симптом Бабинского или мозговые симптомы, следует подумать о заболевании спинного мозга и установить приблизительный диагноз его. Для этого нужно произвести спинномозговую пункцию и тщательно исследовать полученную жидкость, а также, если возможно, сделать рентгеновский снимок позвоночника.
