Ранения органов мочевыделительной системы - острые заболевания органов брюшной полости
Ранение почек.
Клинические симптомы являются выражением кровоизлияния и выделения мочи в окружающие ткани.
Кровоизлияние из разорванной почечной артерии чаще всего является смертельным, больные, как правило, погибают до прихода врача. Кровоизлияние из разветвлений почечной артерии или паренхимы почек не является столь сильным, кровь в таких случаях образует большую околопочечную гематому. При повреждении почечных лоханок выливающаяся моча вызывает появление перитонеальных симптомов или перитонит. Последний наблюдается особенно часто в тех случаях, когда брюшина оказалась поврежденной пулей. Ранения лоханок, как правило, сопровождаются повреждением сосудов. При ранениях только паренхимы почки попадание мочи в брюшную полость не столь значительно, как при повреждении лоханок. Ответвление почечных артерий являются конечными, поэтому разрыв их вызывает некроз соответствующих участков паренхимы почки, что способствует возникновению заражения.
Рис. 186. А, В, С, D — разрыв или огнестрельные ранения почек.
Основным симптомом повреждения почки является гематурия. Однако она не всегда возникает сразу после ранения. Иногда первые порции мочи бывают прозрачными и лишь спустя определенное время моча становится кровавой. Гематурия не обнаруживается, если одновременно с повреждением почки возник полный разрыв мочеточника или лоханок. Обнаружив гематурию, следует сохранять каждую порцию мочи для оценки тяжести повреждения и динамики процесса.
Ранения почек могут сопровождаться болью по типу колики. Они возникают через 24—48 часов после ранения вследствие перемещения сгустков в мочеточнике. Боли, локализованные внизу живота, иррадиирующие в член, могут появляться только на 3—4-й день после заражения.
Рис. 188. А — внебрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря или задней уретры- В — внутрибрюшинный разрыв или ранение мочевого пузыря.
Рис. 187. Несмотря на обширное повреждение почки, гематурии может не быть в том случае, когда мочеточник или лоханка оказываются полностью разорваны.
Они вызываются присутствием сгустков крови в мочевом пузыре.
Поздние кровотечения (на 3—5-й день после ранения) зависят от перемещения и выделения сгустков, остававшихся до этого времени в почечной лоханке. Моча в таких случаях темно-вишневая, кровь в ней изменена. При ранении почки врач, исследующий больного, обнаруживает отечность соответствующей поясничной области. Почти всегда имеется мышечное напряжение. Оно зависит от ушиба толстого кишечника, прикрывающего почку, или образования забрюшинной гематомы, а также может быть симптомом серьезных повреждений других органов брюшной полости. Иногда при перкуссии передней стенки живота за наружным краем прямой мышцы обнаруживается притупление, которое особенно выражено по сравнению с другой стороной.
Диагностирование повреждения почки чаще всего не создает особенных затруднений. В сомнительных случаях можно сделать рентгеновский снимок брюшной полости, провести хромоцистоскопию или урографию.
Повреждения мочевого пузыря возникают вследствие:
- перелома лонных костей (стенка мочевого пузыря повреждается обломками костей);
- тупого удара в подчревную область при наполненном мочевом пузыре (чаще всего у пьяных);
- огнестрельных ранений.
Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинные и забрюшинные.
Забрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают чаще всего при переломах таза, состояние которого следует проверить в каждом случае травмы этой области. При такого рода разрывах чаще всего травмируются неприкрытые брюшной передняя и боковая стенки пузыря, а также основание и шейка его. При огнестрельных ранениях повреждается также прямая кишка и другие внутренние органы брюшной полости. Повреждения пузыря сопровождаются почти всегда тяжелым шоком. Местные симптомы зависят от величины отверстия и добавочных повреждений.
Рис. 189. Наиболее часто встречаемый тип перелома таза, при котором возникают повреждения мочевого пузыря.
Рис. 191. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря инфильтрация мочой вначале не переходит за тазовую диафрагму.
Рис. 190. Инфильтрирование мочи после внебрюшинного повреждения мочевого пузыря.
При забрюшинных разрывах моча скапливается в пространстве Ретциюса (Retzius), вызывая иногда видимое выпячивание под лонным сочленением. Очень часто оно является несимметричным. Моча, выливающаяся из мочевого пузыря в пространство Ретциюса, постепенно перемещается кверху между fascia transversa и брюшиной, а также вдоль подвздошных костей. В начальном периоде моча не переходит обычно за пределы тазовой диафрагмы. Лишь через несколько дней она перемещается вдоль fossa ischiorectal is, в подкожную клетчатку промежности, ягодиц и паховой области. В этих областях наблюдается характерное темно-желтое окрашивание кожных покровов. Иногда очень трудно перед операцией дифференцировать забрюшинный разрыв мочевого пузыря от разрыва тазовой части уретры.
Внутрибрюшинные разрывы при подкожных травмах возникают чаще всего на задней стенке купола мочевого пузыря. При огнестрельных ранениях часто имеются как забрюшинные, так и внутрибрюшинные повреждения. Повреждение мочевого пузыря следует подозревать в тех случаях, когда входное отверстие раны находится в подчревной области, а раневой канал расположен сагиттально. Повреждение мочевого пузыря встречается также при огнестрельных ранениях бедра, паховой области, промежности, поясничной и даже надчревной области. Очень часто при ранениях пузыря пуля находится или в нем самом или в околопузырной клетчатке. С момента разрыва наполненного мочевого пузыря исчезают позывы на мочеиспускание, больной не может отделить мочи, несмотря на усилие. Иногда выделяется небольшое количество кровавой жидкости. Перитонеальные симптомы появляются очень быстро. Перитонит, возникающий в таких случаях, протекает бурно, его симптомы хорошо выражены. Если из мочевого пузыря вылилось много мочи, то можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Повреждения задней уретры встречаются чаще всего в тазовом отрезке ее между мочеполовым треугольником и верхушкой простаты. Симптомы аналогичны забрюшинному разрыву мочевого пузыря.
Такие повреждения возникают при переломах таза с разрывом lig. pubo-prostatica и при огнестрельных ранениях. Кровь и моча скапливаются в забрюшинной и околопузырной клетчатке. Иногда они проникают в область подвздошных костей, в паховые области и вверх, как и при забрюшинных повреждениях мочевого пузыря. Клинически повреждения задней уретры характеризуются:
- задержкой мочи;
- опухолью над лонным сочленением, напоминающей наполненный мочевой пузырь;
- отсутствием изменений области промежности, кроме небольших точечных кровоизлияний, отсутствием отека, синюшности, кровоизлияний, характерных для повреждений передней уретры;
- перитонеальными симптомами, появляющимися тогда, когда моча и кровь переместились вверх к околобрюшинной клетчатке. Чаще всего симптомы бывают несимметрическими, более выраженными с одной стороны;
- опухолью с тестообразной консистенцией, обнаруживаемой при ректальном исследовании. Она характерна для гематомы. Простата смещена назад и вниз.
Диагноз. Повреждение мочевого пузыря врач должен диагностировать на основании клинического исследования. Из-за боязни внести добавочную инфекцию цистоскопию проводить не следует. Попытки произвести ее кончаются неудачей, так как при повреждении уретры цистоскоп вообще не входит в мочевой пузырь или, как это бывает при более обширных повреждениях пузыря, его нельзя наполнить. При меньших повреждениях мочевого пузыря, жидкость всегда бывает кровянистой.
Не следует вставлять катетер нигде, кроме как в операционной, не имея возможности провести экстренную операцию. При обнаружении повреждения уретры в случаях наполненного мочевого пузыря следует опорожнить его, пунктируя через стенку живота.
