Лечение острого холецистита - острые заболевания органов брюшной полости
До последнего времени считалось принятым оперировать больных с острым холециститом после ослабления острых симптомов, падения или значительного снижения температуры и возвращения лейкоцитоза к норме. Этот подходящий для операции период приходил обычно на 2—3-й неделе после приступа.
В настоящее время многие хирурги считают, что в случаях острого холецистита следует проводить экстренную операцию, ибо такое поведение сокращает продолжительность лечения, ликвидирует причину расстройства, предупреждает возможные осложнения, позволяет оперировать в топографически неосложненных условиях при нормальной или незначительно измененной функции печени. Это, по-видимому, является правильным при условии, что: 1) общее состояние больного позволяет сделать операцию и 2) от начала приступа прошло не больше чем 72 часа.
Срок 72 часа установлен на основании клинических наблюдений и результатов лабораторных исследований, которые указывают, что после этого периода функция печени значительно ухудшается. Если больной поступает в стационар на 4—5-е сутки, то при отсутствии безусловных показаний к экстренной операции его следует оперировать только после исчезновения острых симптомов.
Безусловными показаниями к экстренной операции являются: симптомы перфорации, тяжелая общая инфекция, выходящая из желчного пузыря, нарастание эмпиемы, сочетающееся с острым панкреатитом или некрозом поджелудочной железы.
Если по каким-либо причинам врач решил лечить больного консервативно, следует положить лед на область правого подреберья, запретить больному в течение 48 часов принимать пищу и напитки (даже воду) и рекомендовать полный покой. Один-два раза в день нужно вводить внутривенно 5—10 мл 40% раствора уротропина. Обычно при таком лечении боли стихают. В противном случае применяется папаверин (Papaverini muriatici 0,04) внутривенно или подкожно и атропин (Atropini sulfurici 0,0005— 0,001). По мере возможности следует избегать назначения морфина и пантопона, так как они вызывают сокращение сфинктера и тем самым могут усилить боли. Однако в случаях, когда боль не утихает, вводится морфин (Morphinum muriaticum 0,01—0,02) или пантопон (0,01—0,02), а для устранения сокращения сфинктера добавляется атропин.
Антибиотики эффективны только тогда, когда желчные пути проходимы и бактериальная флора чувствительна к употребляемому антибиотику.
При эмпиеме желчного пузыря, не осложненной воспалением желчных путей, остром холецистите, механической желтухе применение антибиотиков не дает эффекта. Они могут только предупреждать возникновение осложнений, например легочных.
При соблюдении всех упомянутых условий чаще всего применяется пенициллин в количестве 600 000 ЕД в сутки, 0,5—1 г стрептомицина, а также хлоромицетин, террамицин или ауреомицин в дозе 1—2 г в сутки. Сульфонамиды в связи с их побочным действием и возможностью повреждения печени назначаются очень редко (перорально в дозе 4—6 г в день).
ПЕРФОРАЦИЯ ПУЗЫРЯ
При остром холецистите с непроходимостью пузырного протока, как и при незатрудненном оттоке желчи, может иногда возникнуть перфорация желчного пузыря. В случае воспалительного процесса с непроходимостью перфорация может произойти вследствие давления скапливающегося в пузыре воспалительного экссудата. В случае воспаления без непроходимости перфорация возникает из-за некроза стенки пузыря или тромбоза пузырной артерии (рис. 81). Гангрена возникает чаще всего в области шейки пузыря, в том месте, которое сдавливается камнем, или в области плохого кровоснабжения, т. е. области дна.
Рис. 82. Кровоснабжение желчного пузыря. Хуже всего снабжается кровью область дна пузыря.
Последнее встречается в тех случаях, когда пузырь наполнен камнями. При инфицированном тромбозе пузырной артерии гангрена охватывает всю стенку пузыря. Перфорация пузыря может происходить: 1) в пищеварительный тракт, 2) в окружающую ткань с возникновением ограниченного абсцесса (рис. 84), 3) в печень, 4) через оболочки наружу, 5) в свободную брюшную полость.
Клиническая картина при первых трех формах перфорации желчного пузыря не отличается от описанного выше течения острого холецистита. Перфорация наружу принадлежит к чрезвычайно редким явлениям. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает острый разлитой желчный перитонит (так называемый peritonitis biliaris), который охватывает сразу большое пространство. Этот перитонит сопровождается явлениями тяжелой интоксикации. 
Перфорация пузыря должна диагностироваться и оперироваться в наиболее короткий срок, что является очень трудным в случаях с нечетким началом прободения.
Клиническая картина может быть различной. Начало может быть внезапным, так как это имеет место при перфорации желудка. Больной чувствует тогда в области правого подреберья внезапную острую боль, которая может иррадиировать в лопатку, правое плечо, область ключицы и правую подвздошную область.
В первые часы температура и пульс могут быть нормальными, рвота может не наблюдаться. При исследовании больного перед появлением симптомов разлитого перитонита обнаруживается неподвижность при дыхании, напряжение стенок живота, болезненность при пальпации в области правого подреберья- печеночное притупление сохраняется.
В других случаях перфорация наступает во время симптомов острой колики и обычно ночью. О возможности такого осложнения нужно думать в случае наблюдения над больным, у которого после приступа очень сильной и резкой колики боль внезапно прекращается, исчезает пальпируемый желчный пузырь и если после исчезновения болей общее состояние не улучшается.
В некоторых случаях клиническая картина развивается довольно типично. Вначале появляются разлитые боли в правом подреберье, которые под влиянием лечения или самопроизвольно исчезают. Только через несколько часов появляется острая боль в области правой или левой подвздошной области, часто принимаемая за боль при остром аппендиците.
Труднее всего обнаружить перфорацию у людей, длительно страдающих желчнокаменной болезнью. Эти больные, не обращаясь к врачу, принимают перфорацию, которая сначала не имеет резкого течения, за один из очередных, хорошо известных им приступов колики. Поставить диагноз чрезвычайно сложно, так как брюшина реагирует очень слабо, а симптомы прогрессирующего перитонита трудно распознать.
Разлитой перитонит, возникший в результате перфорации пузыря, дает знать о себе через некоторое время после возникновения и распространением болей на всю брюшную полость, ускорением пульса, которое встречается относительно чаще, чем другие симптомы, вздутием, задержкой газов и стула, а иногда внезапным поносом, малым количеством мочи и полной анурией, напряжением стенок живота и болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании можно обнаружить болезненность при пальпации дугласова пространства и иногда свободную жидкость в брюшной полости. При перкуссии определяется притупление с правой стороны живота, переходящее на поясничную область.
В случаях очень редкой перфорации в забрюшинное пространство течение болезни бывает еще более медленным и скрытым. Боль и симптомы, полученные при исследовании, локализуются тогда по правой стороне, а возникающее иногда при этом раздражение почечной лоханки может вызвать еще более осложняющую диагноз болезненность при постукивании по почечной области, а также частое мочеиспускание.
Диагностика происшедшей или угрожающей перфорации основывается на:
- анамнезе, свидетельствующем о длительном заболевании желчного пузыря;
- характерном течении последнего приступа, т. е. первичных болях в подреберье или средней области живота, которые после кратковременного прекращения изменяют свой характер и распространяются на всю брюшную полость- сопровождается ухудшением общего состояния больного, рвотой, ознобом, повышением температуры;
- симптомах раздражения, охватывающего всю брюшную полость, напряжении стенок живота, болезненности при пальпации, вздутии и задержке газов и стула,
- высоком лейкоцитозе.
Дифференциальный диагноз. Если мы наблюдаем больного в поздний период болезни, то дифференциальный диагноз бывает очень трудным, так как приходится считаться со всеми заболеваниями, которые могут вызвать разлитой перитонит. Если удастся установить характер и начало болей в эпигастральной или правой подвздошной области у больного, длительное время страдающего периодическими болями типа колики, кроме перфорации желчного пузыря, можно подозревать прободение язвы двенадцатиперстной кишки, острое воспаление или острый некроз поджелудочной железы, а также острый аппендицит.
В пользу прободения язвы двенадцатиперстной кишки говорит несколько иной тип предшествующих болей, боли, связанные с едой, голодные, периодические и поздние боли и, что бывает наиболее характерным, исчезновение печеночной тупости и нахождение воздушного пузыря, видимого под диафрагмой при рентгенологическом исследовании.
Рис. 88. Схема, объясняющая возникновение острого некроза поджелудочной железы, желчного перитонита без перфорации желчных путей, а также возможный механизм появления некроза печени.
А — нормальные взаимоотношения- В — забрасывание желчи в панкреатические протоки: 1 — острый некроз поджелудочной железы-
С — забрасывание панкреатического сока в желчные протоки: 2 — желчный перитонит без перфорации желчных ходов, 3 — некроз печени.
На острый некроз поджелудочной железы или острый панкреатит обычно указывает очень тяжелое состояние больного, а также болезненность в левом реберно-мышечном углу при исследовании на боку. Нередко при остром некрозе поджелудочной железы удается обнаружить характерную болезненность вдоль поперечноободочной кишки, которая иногда определяется в виде валообразного уплотнения, отличимого от других вздутых кишок. Иногда довольно характерной бывает рентгенограмма.
