Повреждения паренхиматозных органов - острые заболевания органов брюшной полости
Видео: ВМА КТ в диагностике повреждений органов живота и таза
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Подкожный разрыв селезенки может возникать при прямой травме в области левого подреберья, падении с высоты, ударе в спину, в поясничную область, сдавлении грудной клетки, переломах IX—XI ребер. Разрыв селезенки вследствие травмы из-за сдавления или перегиба ее происходит между двумя местами прикрепления, т. е. lig. phrenicolienale colicolienalis. Разрыв селезенки возникает иногда после незначительных травм, о которых больной даже не помнит. В патологически измененной селезенке при малярии, лейкемии, брюшном тифе и т. п. разрыв после травмы происходит легче. В некоторых случаях разрыв такой селезенки отмечается при усиленном напряжении стенки живота, кашле, дефекации.
Клинически разрыв селезенки может протекать, как разрыв паренхимы с обильным кровоизлиянием в свободную брюшную полость или как разрыв паренхимы с возникновением подкапсульной или забрюшинной гематомы (это так называемый некоторыми авторами запоздалый разрыв селезенки).
Разрыв селезенки с обильным кровотечением в свободную брюшную полость обычно правильно и быстро диагностируется. В клинической картине на первый план выступают симптомы шока, острой анемии раздражения брюшины кровью. В начальный период пульс иногда не ускорен и может не превышать 80 ударов в минуту. Больной часто лежит на левом боку с согнутыми ногами, при изменении позиции (больной ложится на спину) боль усиливается. При небольшом кровотечении болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы ограничены областью левого подреберья, иногда иррадиируют в левый бок. Перистальтические шумы бывают хорошо слышимы. По мере прогрессирования кровотечения болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы распространяются по всей брюшной полости. Пульс ускоряется, напряжение мышц, однако, выражено не сильно. В связи с тем, что сгусток крови бывает фиксирован к селезенке, селезеночная тупость увеличивается. Пространство Траубе уменьшено. Этот симптом можно считать диагностическим, если в плевральной полости нет жидкости и если желудок и кишечник не вздуты. Так называемый симптом Сегессера (Saegesser) при повреждении селезенки, основанный на болезненности при пальпации в левой подключичной ямке, зависит от раздражения диафрагмы.
На обзорном снимке брюшной полости иногда видно нечетко очерченное затемнение в области левого подреберья, которое не изменяется при изменении положения больного. Обнаруживается высокое положение левого купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности. По мере увеличения раздражения брюшины нарастающим кровотечением появляются симптомы паралитической непроходимости. Перистальтические шумы исчезают, больной бледнеет, пульс постепенно ускоряется. При сильном кровотечении ректальным исследованием иногда обнаруживают выпячивание и болезненность в дугласовом пространстве.
При разрыве селезенки кровотечение бывает обильным и в отличие от печеночных кровотечений не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению.
При аналогичном, довольно типичном течении обычно диагностируется внутреннее кровоизлияние. Иногда у женщин, у которых была небольшая селезеночная травма, кровотечение может ошибочно диагностироваться как внематочная беременность. Врач, который производит спленопортографии), должен помнить, что может возникнуть кровотечение из селезенки. Это осложнение встречается в 1% проведенных исследований.
Разрыв селезенки с образованием подкапсульного или забрюшинного кровотечения (ruptura lienis incompleta) возникает в тех случаях, когда небольшая травма вызывает разрыв паренхимы без повреждения капсулы.
Маленькая, неразвивающаяся гематома может резорбироваться, большая, увеличивающаяся гематома растягивает капсулу, которая затем неожиданно разрывается под влиянием небольшой травмы, при смене позиции с боку на бок или при внезапном увеличении давления в брюшной полости и воротной вене (кашель, чихание). В таких случаях, возникает внутреннее кровотечение, размеры которого зависят от степени первичного повреждения селезенки. Иногда от момента травмы до разрыва подкапсульной гематомы может пройти несколько дней или даже недель.
Больной после травмы и до разрыва подкапсульной гематомы чувствует себя иногда вполне здоровым. После исчезновения начальных симптомов, непосредственно связанных с первичной травмой, больные жалуются на чувство полноты и давления, вздутие и небольшие боли в левом подреберье. Может появиться также слабо выраженная болезненность при пальпации в левом подреберье, иногда симптомы анемии. Некоторые больные забывают о перенесенной травме, что создает серьезные трудности при диагностировании процесса в момент «самопроизвольного» кровотечения. Поэтому во всех случаях необъяснимых болей в области левого подреберья следует обратить особое внимание на симптомы анемии и анамнез, из которого врач должен узнать о травме области подреберья или грудной клетки с левой стороны. Предположения становятся более правдоподобными, если обнаружится уменьшение пространства Траубе и увеличение селезеночного притупления, которое не зависит от изменения позиции больного. В ранний период лейкоцитоз часто заметно повышен.
Так называемый запоздалый разрыв возникает в тех случаях, когда травма вызвала полный разрыв селезенки, однако в результате закупорки поверхности разрыва сгустком крови кровотечение останавливается. В дальнейшем кровотечение в область левой стороны диафрагмы время от времени повторяется. Если такое состояние продолжается, то гематома, расположенная около селезенки, может организоваться по периферии. Больной жалуется на боли в области левого подреберья и быструю утомляемость. Периодически в левом подреберье появляются менее или более выраженные перитонеальные симптомы. Пространство Траубе уменьшено. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить перемещение воздушного пузыря желудка вверх, а селезеночного угла ободочной кишки — вниз. Стенка желудка может быть вдавлена. Вторичная большая гематома может появиться через несколько дней.
Диагноз разрыва селезенки правильно поставит тот врач, который помнит, что непосредственно после разрыва селезенки кровотечение может быть небольшим, симптомы острой анемии не являются обязательным условием для постановки диагноза этого заболевания. Кровотечение может быть периодическое, постепенное, может происходить в забрюшинное пространство или в паренхиму селезенки, что объясняет отсутствие перитонеальных симптомов в этих случаях. Разрыв селезенки часто сопровождается переломом нижних ребер.
Просмотр разрыва селезенки встречается чаще всего у больных, у которых одновременно имеется сотрясение мозга, перелом основания черепа, на которые врач обращает особое внимание. Общие симптомы объясняются тогда повреждением черепа, а симптомы со стороны подреберья — переломом ребер.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ
Близость печени к передней и задней брюшной стенке, а также диафрагме создает условия, способствующие тому, что разрыв ее может произойти вследствие разного направления травм. Очень частыми являются разрывы печени при травме грудной клетки, причем если травма сопровождается переломом ребер, то осколки могут ранить печень. Подкожным разрывам печени могут сопутствовать повреждения почек, селезенки, двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки и диафрагмы. Наиболее часто при подкожных травмах наблюдается разрыв купола печени. Повреждения могут иметь форму глубоких щелевидных разрывов.
В начальный период процесса чаще всего встречаются симптомы шока и внутреннего кровоизлияния, к которым в дальнейшем присоединяются симптомы раздражения или воспаления брюшины, возникающие вследствие истечения желчи и крови. Боль локализуется чаще всего в правом подреберье или в нижней части правой стороны грудной клетки, часто иррадиирует в область правой лопатки. Иногда боль усиливается при изменении положения больного с бока на спину. Болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы обычно заметно выражены. При большом количестве крови в свободной брюшной полости (около 1 л) появляется притупление, сливающееся с печеночной тупостью. Оно расположено в области правого подреберья или выше правой подвздошной области. На рентгеновском снимке видно большое затемнение, которое сливается с тенью печени в области правого подреберья. Диафрагма с правой стороны расположена высоко, чаще всего наподвижна, обнаруживается присутствие свободной жидкости в брюшной полости.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждения поджелудочной железы встречаются редко, причем почти никогда не бывает повреждения одной только железы. В абсолютном большинстве случаев оно сопровождается повреждением соседних органов. Травма, вызывающая разрыв поджелудочной железы, может быть незначительной- чаще всего в результате удара, нанесенного спереди.
Разрыв поджелудочной железы бывает частичным или полным. При частичном разрыве капсула может быть разорванной или остается неповрежденной. При больших повреждениях кровь и панкреатический сок сразу выливаются из мешка в брюшную полость, при незначительных повреждениях они скапливаются медленно, создавая характерную картину гематомы сальника. Эта гематома часто ошибочно диагностируется, как киста поджелудочной железы.
Гематома может медленно опорожняться через отверстие сальника или прорваться в брюшную полость, вызывая симптомы сильного раздражения брюшины и тяжелый шок.
Если вследствие травмы не произойдет разрыва капсулы, тогда в паренхиме поджелудочной железы возникают множественные кровоизлияния.
Кроме них, имеются очаги некроза ткани поджелудочной железы. Они вызываются панкреатическим соком, который выделяется из поврежденных протоков поджелудочной железы. Характерные очаги некроза могут возникнуть уже через 6 часов после травмы.
Клиническая картина. Полный разрыв поджелудочной железы, как правило, сопровождается тяжелым шоком. Затем развивается картина бурного разлитого перитонита, аналогичная случаям молниеносных форм некроза поджелудочной железы (см. стр. 192). Летальность очень высока, тем более, что повреждение поджелудочной железы сопровождается чаще всего также тяжелыми повреждениями других соседних органов.
При неполных разрывах шок бывает не столь сильно выражен. Больной жалуется на сильные боли в надчревной области, которые иррадиируют в спину. Как и при остром некрозе поджелудочной железы в зависимости от направления стекания жидкости и анатомических условий панкреатический сок, стекая в брюшную полость через отверстие в сальнике, вызывает боли по всему животу или только в некоторых областях брюшной полости. Боли сопровождаются чаще всего напряжением мышц и выраженными перитонеальными симптомами. Уровень диастазы в крови и моче высокий.
При неполном разрыве клинические симптомы могут быть более легкими. Обнаруживается выраженная болезненность при пальпации области позвоночника. Если некроз в паренхиме поджелудочной железы не прогрессирует, симптомы могут исчезнуть. Тогда и врач, и больной вообще не будут знать об имеющемся повреждении поджелудочной железы или только через некоторое время в месте разрыва может возникать псевдокиста.
Если кровотечение продолжается, но возникает гематома мешка сальника, которую можно пропальпировать в виде характерной, круглой опухоли, локализованной по средней линии или несколько влево от нее.
Если вследствие разрыва поджелудочной железы возникнет забрюшинная гематома, то клиническая картина может имитировать почечнокаменную болезнь, острый гидронефроз или разрыв двенадцатиперстной кишки (см. стр. 303).
Диагноз: 1. Неполный разрыв:
а) боли в надчревной области, которые иррадиируют в спину и появляются после не очень сильного удара спереди-
б) перитонеальные симптомы-
в) типичная болезненность при пальпации в надчревной области-
г) повышенный уровень диастазы в крови и моче.
.2. Полный разрыв:
а) резкий шок, который возникает после удара в надчревной области (спереди)- травма может быть небольшой-
б) резкие перитонеальные симптомы.
- Для гематомы мешка сальника характерно наличие травмы в анамнезе, после которой сразу же или через определенное время возникает характерная опухоль в надчревной области.
Внебрюшинное повреждение желчных путей встречается редко. Чаще всего оно возникает при огнестрельных ранениях надчревной области и грудной клетки или после тупых ударов в области печени, в большинстве случаев при падении на живот. Подкожное повреждение желчного пузыря сопровождается разрывом печени, переломом ребер. Подкожное повреждение встречается чаще в тех случаях, когда желчный пузырь патологически изменен.
Постановка точного диагноза перед операцией очень трудна. В основном клиническая картина напоминает повреждение печени. Желтуха появляется через 2—3 дня после травмы.
