Исследование таза - острые заболевания органов брюшной полости
Исследование таза основано на пальпации области живота расположенной над лонным сочленением, а также исследовании per rectum, per vaginam.
Рис. 28. Пальпация области над лонным сочленением.
Пальпация области лонного сочленения при подозрении на заболевания органов малого таза должна проводиться очень тщательно. При значительном надавливании ладони в сторону брюшной полости несколько выше пупартовой связки можно определить присутствие опухоли, увеличенных лимфатических желез, а также болезненную ригидность. Иногда в этой области обнаруживается значительно выраженное напряжение мышц. Кроме того, при такой пальпации можно определить наполненный мочевой пузырь, опухоль матки, яичника или верхнюю границу абсцесса малого таза (рис. 28).
Исследование per rectum у тяжелобольных следует производить в позиции Фовлера. Больной сгибает правое бедро, и врач вводит правый указательный палец в анальное отверстие. Левая ладонь его находится над лонным сочленением и осторожно углубляется в сторону брюшной полости. Более удобной для исследования является позиция больного на спине с подушкой под малым тазом. Правый указательный палец проходит между ногами, левая ладонь расположена на лонном сочленении. Перед введением пальца в анальное отверстие следует осмотреть область ануса, обращая особое внимание на существование кровянистых опухолей, свищей, трещин, крови или гноя. При больших забрюшинных кровоизлияниях вокруг анального отверстия обычно располагается кольцеобразная синюшность (кровоизлияния в околопузырную клетчатку, аневризма аорты, рис. 29). Слабый тонус сфинктера, который легко пропускает палец, обнаруживается при инфильтрате, абсцессе или кровоизлиянии в дугласовом пространстве. После введения пальца на глубину 9—10 см следует прощупать им переднюю, заднюю и боковые стенки прямой кишки. У мужчин спереди прощупывается предстательная железа, наполненный мочевой пузырь, увеличенные семенные пузырьки, которые в таком состоянии могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. У женщин прощупывается вагинальная часть матки, задняя стенка ее- можно также определить изменения в ее положении.
Неопытный хирург часто принимает обнаруживаемую через переднюю стенку прямой кишки вагинальную часть матки за опухоль кишки или дугласова пространства. Контуры влагалищной части матки очень характерны. В середине можно нащупать углубление, соответствующее наружному зеву. В сомнительных случаях следует одновременно произвести исследование per rectum и per vaginam. Тогда ошибка легко выясняется.
Рис. 29. Гематома около анального отверстия, которая иногда возникает при забрюшинных гематомах, околопузырных кровотечениях, разрывах аневризмы аорты и т. д.
Продвигая палец дальше, можно обнаружить опухолевые изменения или сужение кишки. При острых заболеваниях органов брюшной полости очень важно пропальпировать через прямую кишку тазовую брюшину (так называемое «toucher rectal» французских авторов), что в случаях воспаления тазовой брюшины вызывает резкую висцеральную боль. Это исследование позволяет также определить в дугласовом пространстве наличие жидкости, сгустков крови, воспалительных инфильтратов и опухолей, которые отчетливо выпячиваются в просвет кишки (рис. 30).
Рис. 30. Исследование per rectum.
А — жидкость в пространстве Дугласа (Z. Соре).
При пальпации боковых стенок кишки иногда обнаруживается болезненность, возникающая в результате низко расположенного воспалительно измененного червеобразного отростка. Иногда этим способом выявляется существование небольшого абсцесса в боковой стенке таза. Болезненность при пальпации левой стороны указывает на воспаление сигмовидной кишки.
При прощупывании задней стенки обнаруживается крестец и копчик. По мнению некоторых авторов, широкая, зияющая ампула прямой кишки наблюдается в случаях непроходимости толстого кишечника (так называемый симптом Хошенега). Значительный отек стенки прямой кишки может возникнуть при завороте сигмовидной кишки в результате зажатия сосудов брыжейки. Иногда палец попадает на мягкую, легко поддающуюся смещению головку инвагинированной кишки, которая вошла в прямую кишку. Болезненность при пальпации передней поверхности крестца указывает на воспаление лимфатических сосудов таза, при котором возникает боль в подчревной области, имитирующая острое заболевание органов брюшной полости. После окончания исследования надо осмотреть конец пальца, на котором в случае инвагинации или после ранения прямой кишки иногда можно обнаружить кровь, смешанную со слизью.
