Локализация непроходимости - острые заболевания органов брюшной полости
В связи с тем, что баугиниева заслонка пропускает пищевое содержимое всегда в одном направлении, существуют значительные различия в патогенезе, клинике, диагнозе и лечении между непроходимостями тонкого и толстого кишечника. Механическая непроходимость тонкого кишечника встречается чаще, чем толстого (отношение 4:1). Клиническое распознавание места непроходимости основано прежде всего на скорости возникновения отдельных симптомов и общем состоянии больного.
При низкой непроходимости тонкого кишечника начало болей бывает обычно острым, без продромальных симптомов, почти всегда после операций и перитонита. Чаще всего такая форма непроходимости встречается у больных молодого и среднего возраста. Кишечная колика с характерным урчанием относится к самым типичным симптомам. Общее состояние больного ухудшается постепенно в течение 1—3 дней. Вздутие сначала появляется в подчревной области, а затем охватывает весь живот. Боли могут быть очень сильными, рвота возникает сравнительно поздно, характер ее постепенно изменяется. Сначала появляется содержимое желудка, затем желто-зеленое желчное содержимое, которое переходит в характерную, зловонную каловую рвоту. Рентгеновская картина типична (см. рис. 216).
Высокая непроходимость тонкого кишечника встречается реже, чем низкая. Рвота возникает очень рано. Она бывает частой и внезапной, сначала содержимым желудка, а затем — желчью. Рвота появляется после принятой больным внутрь жидкости и пищи. Никогда не бывает каловой рвоты. Боли очень сильные, иногда не проходят после применения морфина. Типичная кишечная колика продолжается неделю, быстро переходя в постоянную боль. Вздувается только эпигастральная область.
Рис. 106. Количество воды, которое можно ввести с клизмой при различных локализациях непроходимости толстого кишечника (de Quervaine).
Непроходимость толстого кишечника. Чаще всего причиной является опухоль, поэтому такая непроходимость наблюдается в основном у старых людей с характерны анамнезом хронического запора и периодической задержкой газов и стула, которая прекращается после клизмы. Последняя клизма не дает результата, больной в течение последних 1—2 дней чувствует себя намного хуже, наблюдаются боли типа колики, живот значительно увеличен и вздут с того времени, как появилась острая боль. В случае непроходимости толстого кишечника при нормально функционирующей баугиниевой заслонке обычно нет рвоты. При зондировании желудка обнаруживается только небольшое количество
жидкости. Живот больше всего вздут вдоль ободочной кишки, в надчревной области и по бокам. При всем этом обращает на себя внимание относительно хорошее состояние больного.
При более редком завороте сигмовидной кишки, начало болезни бывает очень острым, боли имеют характер колик, но никогда не бывают такими сильными, как при непроходимости тонкого кишечника. Иногда довольно длительное время, вплоть до возникновения некроза кишечной стенки, состояние больных может быть хорошим.
При определении места непроходимости иногда ценные указания дает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и результаты высокой очистительной клизмы. Последняя имеет особенно важное значение при непроходимости толстого кишечника.
На основании определения количества воды, входящей без труда и задерживаемой больным, можно довольно точно узнать место непроходимости (рис. 106):
- непроходимость сигмовидной кишки — 0,5—1,5 л,
- непроходимость в районе селезеночного угла — 1—1,5 л,
- непроходимость в районе печеночного угла — 1,5—2 л,
- непроходимость тонкого кишечника — 2 л или больше воды, которая потом выходит почти неизмененной. Вздутие не исчезает.
СТЕПЕНЬ ЗАКРЫТИЯ КИШЕЧНОГО ПРОСВЕТА
Симптомы обтурационной непроходимости изменяются в зависимости от того, в какой степени оказался закрыт просвет кишечника. При неполном закрытии симптомы не так остры и клиническая картина не столь выражена, боли не имеют характера постоянной колики. Часто бывают периоды ремиссии, которые продолжаются несколько часов. В течение первых 2—3 дней рвоты может и не быть. Вздутие возникает постепенно, увеличиваясь медленно. Tate как подобная картина встречается относительно часто после операции и возникает в результате перегиба кишечника на фоне спаек и воспалительных сращений (особенно часто после гинекологических операций), то эти симптомы трактуются как «продолжающаяся послеоперационная паралитическая непроходимость». В других случаях частичной непроходимости живот длительное время бывает мягким, боли не очень сильные и нетипичные, а вздутие развивается медленно. Только появляющаяся в конечной стадии каловая рвота помогает уточнить диагноз.
