Практические выводы по болям в области живота - острые заболевания органов брюшной полости
Разделение болей на висцеральные и соматические, несмотря на большую практическую и теоретическую ценность, является несколько искусственным. В живом организме не встречается чисто висцеральных или соматических болей. Чаще всего наблюдаются боли смешанного характера. При объяснении и описании болей мы опираемся главным образом на субъективные указания больного. Интенсивность болей также в значительной мере зависит от психического состояния больного. Человек сильного и уравновешенного типа, а также слабого типа может ввести врача в заблуждение: первый преуменьшает значение наблюдаемых симптомов, второй — преувеличивает его. Несмотря на эти возражения, определение характера болей играет важную практическую роль.
Типичные плохо локализованные висцеральные боли указывают скорее на вовлечение в процесс только самого органа без брюшины (боли в подложечной области и при болезни желудка, боли в области пупка в первый период аппендицита).
Хорошо локализованные соматические боли могут указать на вовлечение в процесс париетальной брюшины (острая боль при перфорации язвы желудка, типичные боли, изменяющиеся при остром панкреатите в зависимости от оттока поджелудочного сока).
Рис. 13. Иррадиация болей при раздражении диафрагмальной брюшины. Раздражение центральной части, иннервируемой через диафрагмальный нерв (на схеме обозначено точками) вызывает иррадиацию болей в область плечей или в надключичную область. Раздражение периферической части диафрагмы, иннервируемой межреберными мышцами, вызывает напряжение межреберных мышц и боли в заштрихованной области.
Изменение характера и локализации висцеральных болей, переходящих в острые колющие соматические боли, указывает на то, что первоначальный процесс, протекающий внутри органа, переходит его границы, вовлекая в процесс париетальную брюшину (например, тупая боль около пупка в первой стадии аппендицита с момента перехода воспаления на париетальную брюшину сменяется острой болью, при правильном положении отростка локализованной в правой подвздошной области). Осознание этого факта имеет большую практическую ценность, так как больной острым заболеванием брюшной полости неожиданно жалуется на «иную боль», чем та, которая беспокоила его раньше. Врач должен понять, что речь идет о переходе процесса на брюшину.
Знание типичных направлений иррадиации болей живота, которые иногда могут ощущаться очень далеко от раздражения, облегчают распознавание больного органа. Иррадиация болей живота в правое или левое плечо говорит о существовании патологического процесса в средней части диафрагмы (рис. 13).
Распознать больной орган можно по иррадиации болей (табл. 1).
Таблица 1 Локализация, иррадиация и перемещение болей при некоторых заболеваниях органов брюшной полости
Локализация боли или перемещение ее | Предположительный диагноз | |
Перемещение или иррадиацияболей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх D5—D6 |
| Диафрагмальная грыжа,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки |
Локализация болей внадчревной области — D4—D10 |
| Диафрагмальная грыжа,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые заболевания желчного пузыря (начальная висцеральная боль), болезни поджелудочной железы (переднейстенки), болезни пищевода, стенокардия |
Межлопаточная область - D6 |
| Воспалительныеизменения или прободение язвы желудка в малый сальник, закупорка пузырногопротока камнем (переход воспалительных изменений на lig. hepatoduodenalis), прободение язвыдвенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, воспаление пищевода |
Иррадиация болей изнадчревной области влево — D6—D8 |
| Язвенная болезньжелудка, острые изменения хвоста поджелудочной железы, непроходимостьпривратника в результате язвы двенадцатиперстной кишки и рака. Болезнижелчного пузыря (редко) |
Иррадиация болей изнадчревной области вправо D6—D8 |
| Язвадвенадцатиперстной кишки, болезни желчного пузыря, язва пилорической частижелудка (редко) |
Локализация боли или перемещение ее | Предположительный диагноз | ||
Межлопаточная область праваяили левая |
| Правая: язва двенадцатиперстной кишки,болезни желчного пузыря, болезни головки поджелудочной железы Левая: язважелудка, изменения хвоста поджелудочной железы, изъязвление рака ободочнойкишки, болезни желчного пузыря (редко) | |
Область поджелудочной железы — D12 |
| Болезни поджелудочной железы | |
Иррадиация вниз (D10) — захват почки илиселезенки |
| Иррадиация в правый нижний квадрант, яичкоили бедро — язва двенадцатиперстной кишки. Иррадиация в нижнюю часть живота— язва желудка, изменения селезенки, желудочно-кишечная язва (резекция,анастомоз), язва тонкого кишечника | |
Правая или левая надключичная область |
| Правая: болезни пищевода, поддиафрагмальныйабсцесс, язва двенадцатиперстной кишки (редко), абсцесс печени | |
Поясничная область, иррадиация или перемещениеболей вниз в направлении Dl0 |
| Почечнокаменная болезнь, непроходимостьлоханки и мочеточника, инфильтрат забрюшинного пространства | |
Локализация боли или перемещение ее | Предположительный диагноз | |
Область пупка |
| Вздутие тонкого кишечника: третьей частидвенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок |
Правая надчревная область,правая подвздошная область, перемещение или иррадиация болей в надчревнуюобласть |
| Вздутие слепой кишки |
Левая средняя областьживота, левая подвздошная область |
| |
Левое подреберье, перемещениеили иррадиация болей в левую подвздошную область |
| Вздутие селезеночного угла |
Область над лонным сочленением,иррадиация или перемещение болей назад в крестцовую область |
| Вздутие конечного отрезка сигмовидной кишки,растяжение мочевого пузыря, болезни малого таза (воспаление придатков,воспаление тазовой брюшины) |
Примечание. Таблица составлена на основании данных Смита (J. А. М. А., 1954, 156, 1956) и Джонса (С. М. Jones, Digestive tract pain, New York, Macmillan, 1938). Проверено в клинике.
