Инвагинация - острые заболевания органов брюшной полости

Острая инвагинация у взрослых бывает относительно редко и чаще проявляется как инвагинация участка тонкого и толстого кишечника (чаще всего нисходящая ободочная и сигмовидная кишки). Если у детей трудно определить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагинации обнаруживается полип, полипозный рак, меккелев дивертикул, подслизистая липом, аппендикс, mucocoele или слишком длинная культя после аппендэктомии. Эти патологические изменения возбуждают усиленную перистальтику, вызывающую инвагинацию. В этом случае инвагинация возникает только тогда, когда мышечная оболочка кишки в области внедряющейся опухоли остается неинфильтрированной. Этим можно объяснить тот факт, что рак толстого кишечника, инфильтрирующий стенку, обычно не вызывает инвагинации.

Рис. 117. Наиболее частые типы инвагинации. А — ileo-caecalis- В — colo-colica- С — ileo-ilealis.

За инвагинацией не всегда следует острая механическая непроходимость, так как вначале, несмотря на инвагинацию, жидкое и полужидкое содержимое кишечника может проходить через суженное место. По мере прогрессирования процесса, когда внедрившаяся кишка в результате зажатия сосудов отекает, возникает полная или почти полная непроходимость, которая усугубляется закупоркой непереварившимся куском пищи. Усиливающееся сжатие брыжеечных сосудов в месте инвагинации раньше или позже вызывает отек кишечной стенки и скапливание в кишечнике крови и кровянистой жидкости. Выделение слизи также усиливается. Слизь, кровянистая жидкость и кровь выделяются с калом. Головка инвагинации продолжает продвигаться вперед. Такое продвижение иногда бывает весьма значительным. Чаще всего некроз возникает в случаях тесной инвагинации небольших участков кишечника (по Буткевичу тип непроходимости, т. е. странгуляция или обтурация, зависит от степени и величины инвагинации). Нелеченая инвагинация вызывает чаще всего значительную непроходимость странгуляционного типа с последующим перитонитом, токсемией или, что бывает значительно реже, внедрившийся участок кишки становится гангренозным, отделяется и выходит наружу через прямую кишку.

Клиническая картина. Начало болезни чаще всего бывает острым, без периода продромальных симптомов. Болезнь начинается рвотой и характерной для пищеварительного тракта кишечной коликой.
Рефлекторная рвота, сопровождающая момент инвагинации, может затем исчезнуть, однако колика не ослабевает, остается сильной и значительно выраженной. В связи с тем что просвет кишечника не всегда полностью закупорен, боль может быть непостоянной, причем интервалы между приступами болей довольно продолжительны. Во время приступа боль бывает очень сильной. Чаще всего через несколько часов после появления боли начинается понос с кровавым, слизистым стулом. Кровь, которая содержится в стуле в небольшом количестве, может быть смешана с содержимым нижнего отрезка толстого кишечника. Задержка стула и газов наблюдается не во всех случаях, так как не всегда сразу возникает полная механическая непроходимость. Со временем, однако, появляется задержка стула и газов и живот становится вздутым. Одновременно с возникновением некроза стенки кишечника появляется напряжение мышц, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы и симптомы общей токсемии и перитонита. В наиболее ранний период инвагинации во время интервалов между приступами боли состояние больного бывает относительно хорошим. Не наблюдается ни напряжения мышц, ни симптомов раздражения брюшины.

Рис. 118. В случаях инвагинации слепой кишки при пальпации правой подвздошной области создается впечатление пустоты.
В подавляющем большинстве случаев место инвагинации пальпируется в форме характерной изогнутой или продолговатой валикообразной и чувствительной на пальпацию опухоли. Не следует обязательно искать места инвагинации в правой подвздошной области, так как при наиболее частой илеоцекальной инвагинации определить ее там пальпацией можно исключительно редко. Опухоль обнаруживается в разных участках брюшной полости в зависимости от степени прогрессирования инвагинации и участка кишечника, в котором она началась. Опухоль можно пропальпировать в правой поясничной области, в правом и левом подреберье, правой и даже левой подчревной области.
Иногда при исследовании можно обнаружить, что одновременно с болью опухоль надувается и твердеет. Инвагинация, локализованная в почечном и селезеночном углах, чаще не определяется. При илеоцекальной инвагинации при исследовании в правой подвздошной области создается впечатление пустоты (рис. 118). По мере распространения инвагинации в толстом кишечнике и прямой кишке появляются частые и болезненные тенезмы. В случае низкой инвагинации при ректальном исследовании можно обнаружить головку инвагинации — большую мягкую, податливую, кровоточащую опухоль. Исключительно редко инвагинация выходит наружу.через прямую кишку. Внедрение участка тонкого кишечника в тонкий же кишечник, довольно часто наблюдаемое у взрослых, обычно не определяется пальпацией. При внедрении сигмовидной кишки в прямую опухоль можно пропальпировать. Внедрению сопутствуют боли в подчревной области, болезненные частые тенезмы, зияние сфинктера заднего прохода, а также примесь слизи и крови в стуле. При ректальном исследовании обнаруживается мягкая эластическая опухоль, образованная отечной внедрившейся кишечной стенкой.
Диагноз ставится на основании:

1. болей в животе,
2. острого начала,
3. присутствия крови и слизи в стуле или на пальце при ректальном исследовании,
4. рвоты,
5. пальпируемой опухоли характерной формы,
6. периодического затвердения опухоли,
7. задержки газов и стула,
8. «пустоты» в правой подвздошной области (при илеоцекальной инвагинации, а также при внедрении слепой кишки в ободочную),
9. болезненных и частых тенезмов,
10. вздутия,
11. пальпируемой через прямую кишку или видимой снаружи головки инвагинации,
12. перитонеальных симптомов.

У взрослых при постановке дифференцированного диагноза следует, помимо иных причин непроходимости, принимать во внимание острый колит и выпадение ануса.
Острый колит начинается болями, после чего возникает понос, при котором в отличие от инвагинации вначале нет слизи и крови. Стул при остром колите содержит большое количество жидкого кала, в то время как при инвагинации только вначале имеется немного кала, а затем превалируют слизь и кровь. При остром колите нет характерной опухоли, в правой подвздошной области обнаруживается урчание, нет впечатления пустоты. Боль при остром колите не носит коликообразного характера и не бывает очень сильной. Болезненность при пальпации обнаруживается на протяжении всего толстого кишечника, а не в локализованной области опухоли, как при инвагинации (табл. 12).

Таблица 12
Дифференциально-диагностические признаки колита и инвагинации

Выпадение ануса может создать впечатление выходящей наружу головки инвагинации. Дифференцировать эти заболевания легко, так как при выпадении видно широкое кольцо слизистой с отверстием посредине. При этом нельзя ввести палец между выпавшей слизистой и наружным сфинктером. При выпадении головки инвагинации отверстие бывает обращено кзади и без большого труда можно ввести палец между выпавшей частью и наружным сфинктером. Выпадению инвагинации через анус обычно сопутствуют симптомы непроходимости и раздражения брюшины, чего не бывает при выпадении ануса.