Клиническая картина ущемления разных видов грыж - острые заболевания органов брюшной полости
Паховая грыжа.
Чаще всего ущемляются косые грыжи. Из прямых грыж ущемляются только такие, которые выходят рядом с подчревной артерией и веной и мешок которых своей формой напоминает косые грыжи. Почти всегда больные знают, что у них грыжа, многие носят пояс. В противоположность широко распространенному мнению маленькие начинающиеся грыжи с узкой шейкой (hernia incipiens) ущемляются чаще, чем большие мошоночные грыжи с широкими воротами. Это происходит потому, что в начальный период образования грыжи ее кольцо является плотным, острым. Если грыжевые ворота становятся большими, а края кольца слабыми и тонкими, тогда ущемление наблюдается реже. Исключительно редко встречается ущемление следующих форм паховой грыжи: hernia inguinalis interstitialis или hernia inguinalis praeperitonealis.
Первыми симптомами ущемления являются боли в области грыжи. Последняя внезапно увеличивается, становится болезненной, напряженной и невправимой. Симптомы непроходимости кишечника, как правило, появляются не сразу, а через 2—3 часа, особенно в тех случаях, когда ущемляется ileum terminale (ущемление этого участка кишечника встречается чаще всего).
Рис. 137. Водянка семенного канатика- наибольшая опухоль свободно передвигается при легком смещении яичка.
Клиническая картина бывает характерной и редко представляет трудности при постановке диагноза. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о некоторых заболеваниях.
- Воспалительные процессы в грыже, которые охватывают мешок или его содержимое. Грыжа, неболезненная до последнего времени, становится болезненной при пальпации. Боли иногда сопровождаются рвотой, однако при этом нет ни симптомов непроходимости кишечника, ни характерной кишечной колики- перистальтика остается нормальной. Воспаление встречается чаще всего у женщин, у которых имеются бедренные и пупочные грыжи.
- Острая водянка семенных пузырьков, при которой, как и при острых воспалительных процессах грыжи, нет симптомов непроходимости. Очень характерным является передвижение водянки при легком потягивании за яичко.
- Париетальное ущемление кишечника (грыжа Рихтера). Иногда при обнаружении болезненной невправимой опухоли в области грыжевого отверстия и при отсутствии симптомов острой непроходимости хирург, ставя диагноз ущемления сальника и воспалительного процесса, откладывает операцию. Такая диагностическая ошибка ведет к образованию кишечного свища с гнойным воспалением паховой области или к возникновению разлитого перитонита. Процент операций, слишком поздно проведенных при париетальных грыжах, сравнительно высок. Чтобы избежать этого, ущемленную грыжу, даже тогда, когда врач подозревает ущемление сальника или воспаления мешка, следует оперировать в экстренном порядке.
- Воспаление лимфатических узлов поясничной и паховых областей. Опухоль, расположенная в месте соответствующей локализации грыжи, бывает болезненной, напряженной и может напоминать ущемленную грыжу. Однако она отличается от последней более твердой консистенцией, заметной подвижностью при пальпации и хорошо пальпируемыми краями. Кроме того, нет четкого перехода опухоли в шейку и выражены границы опухоли по направлению грыжевого канала. Нет также симптомов непроходимости. Диагноз подтверждают покраснение верхушки опухоли и обнаружение источника инфицирования, которыми часто являются небольшие очаги воспаления между пальцами ног. В исключительно редких случаях воспалительно измененный лимфатический узел может прикрывать небольшую ущемленную грыжу.
- Перекрут или воспаление неопущенного яичка, при которых отекший семенной канатик может имитировать небольшой грыжевой мешок или ущемление сальника. Об этом нужно всегда помнить в тех случаях, когда яичко не обнаруживается в мошонке. Боль бывает острой, рвота появляется быстро. Рефлекторная паралитическая непроходимость может быть принята врачом за механическую. Диагноз осложняется еще и тем, что неопущение яичка довольно часто сопровождается паховой грыжей. Иногда правильный диагноз ставится только во время операции.
- Воспаление яичка или придатка. Это заболевание не представляет диагностических трудностей при тщательном исследовании, так как опухоль ограничена сверху и типично подвижна, а также при обнаружении свободного пахового канала и отсутствии симптомов непроходимости.
- Тромбофлебит вен семенного канатика. Возникает болезненный отек, который может имитировать опухоль. При дифференциальной диагностике помогает одновременное появление отека и болезненности яичка.
- Острые симптомы со стороны брюшной полости. При имеющейся паховой грыже может создаться впечатление, что причиной указанных симптомов является ущемление грыжи. Это может случиться, например, во время беременности, при остром аппендиците, подкожном разрыве кишечника, непроходимости кишечного тракта. Грыжевой мешок может содержать вздутые петли кишечника. Несмотря на наличие острых симптомов со стороны брюшной полости, характерных для непроходимости, грыжа бывает вправимой и неболезненной. Это кажущееся ущемление. Поэтому следует искать другие причины такого состояния, проводя дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Бедренная грыжа.
При ущемлении бедренной грыжи главной преградой является овальное зажимающее кольцо, которое образуется плотной и твердой связкой Джимбернате (Gimbernat). Это является причиной частых случаев гангрены кишечника и париетального ущемления (грыжа Рихтера). Реже наблюдается ущемление в щелях fascia cribiformis, в овальном отверстии или в области шейки мешка.
Ущемленная бедренная грыжа легче диагностируется у худых больных. В месте типичной локализации ниже пупартовой связки (линия, соединяющая tub. pubicum с spina iliaca ant. sup.) обнаруживается эластическая опухоль, редко больше куриного яйца, болезненная при пальпации, иногда слегка подвижная. Если внезапное появление вправимой опухоли в месте расположения имевшейся ранее вправимой грыжи сопровождается типичными болями живота, задержкой газов и стула, тогда постановка диагноза не должна представлять затруднений.
В некоторых случаях диагностирование ущемления бедренной грыжи затруднено.
- Если грыжа очень мала или возникла у человека с толстой жировой клетчаткой, тогда при быстром исследовании врач может не заметить ее. Только при внимательном осмотре обнаруживается болезненная область (пункт) или маленькая, нерезко ограниченная опухоль, расположенная к середине от бедренных сосудов.
Небольшая, трудная для пальпирования опухоль ущемленной бедренной грыжи, вызывающая неясную клиническую картину, приводит иногда к отсрочке операции до появления более выраженных симптомов. Из этого можно сделать вывод, что в каждом сомнительном и трудном для диагностики случае острого заболевания органов брюшной полости необходимо тщательно обследовать область бедренных каналов.
- Часто при ущемлении бедренной грыжи в течение нескольких часов и более может не обнаруживаться никаких симптомов непроходимости. Эластическая болезненная опухоль в области бедренного канала принимается врачами за ущемление сальника, в результате чего операция откладывается. Однако при этом в результате перфорации даже небольшого отрезка кишечника может возникнуть тяжелейший перитонит. Поэтому, как и при паховой грыже, следует в каждом случае ущемленной бедренной грыжи немедленно оперировать больного даже тогда, когда диагностировано только ущемление сальника.
- Большую бедренную грыжу с круглым большим дном и узкой шейкой можно легко передвигать (иногда даже без боли), что производит впечатление неущемленной грыжи. Чтобы избежать ошибки, следует считать ущемленной и немедленно оперировать каждую свежеобразовавшуюся бедренную грыжу, а также грыжу, которая внезапно увеличилась и перестала вправляться.
При дифференциальном диагнозе ущемленной бедренной грыжи следует принимать во внимание:
- Воспалительно измененный паховой лимфатический узел. Он менее подвижен, кожа под ним часто бывает покрасневшей, напряженной, иногда можно обнаружить воспалительные очаги. Как правило, соседние лимфатические узлы в какой-то мере вовлечены в процесс. Нет симптомов со стороны брюшной полости.
- Холодный абсцесс (abscessus frigiodus), который при туберкулезе позвоночника идет вдоль m. iliopsoas и выходит ниже lig. inguinale.
- Варикозное расширение вены в области овального отверстия может иногда затруднять постановку диагноза. Varices, как и грыжа, надувается при кашле, а если возникает флебит, то становится болезненным (как и грыжа) и не исчезает при смене положения больного. Varices в отличие от грыжи имеет синеватый цвет, расположен несколько ниже и латеральнее от области, в которой обычно обнаруживается бедренная грыжа. Если тромбофлебит распространяется выше, переходя на бедренные вены и вены таза, тогда вопрос решает исследование per vaginam или per rectum, при котором обнаруживается болезненность глубоких тазовых вен.
Рис. 139. Холодный абсцесс, который следует дифференцировать с бедренной грыжей.
Рис. 138. Пупартовая связка. Паховая грыжа выпячивается над связкой, а бедренная под ней.
Рис. 140. Иногда бедренная грыжа перемещается по наружной фасции под кожей над пупартовой связкой. Это может создать ошибочное впечатление паховой грыжи.
- Иногда паховая грыжа может быть ошибочно диагностирована как бедренная и наоборот. Это встречается в тех случаях, когда грыжевой мешок очень большой или когда бедренная грыжа, передвигаясь по наружной фасции кверху под кожей, распространяется выше lig. inguinale. Иногда, наоборот, большой мешок паховой грыжи проецируется под пупартовой связкой. Эти диагностические трудности, легко разрешимые при вправимых грыжах, становятся значительными при ущемленных грыжах. Некоторую помощь может оказать больные женщины на вопрос: «В каком направлении выходила грыжа перед ущемлением?» — при паховой грыже указывает на область лонного бугорка и больших губ. При бедренных грыжах направление грыжи бывает различным.
Это объясняется характерным ходом грыжевых каналов: при паховой грыже канал идет кверху наружу и кзади, при бедренной — кзади и кверху (вправляется труднее), при прямой паховой — кзади и кверху (вправляется легко).
В случаях косой паховой грыжи мужчины указывают направление к мошонке. При паховых грыжах опухоль обычно лежит медиальнее, чем при бедренных. Ориентацией может служить tuberculum pubicum, который хорошо пальпируется у худых людей. У больных с толстой жировой клетчаткой его можно обнаружить при помощи m. adductor magnus, сухожильный конец которой прикрепляется к седалищному бугру.
Пупочная грыжа.
У женщин бывает чаще, чем у мужчин, причем возникает, как правило, у очень тучных и много рожавших женщин. Ожирение увеличивает давление внутри брюшной полости в результате откладывания жира в сальнике, брыжейке и передней стенке живота. Жир надавливает на мышцы передней стенки живота, приводит к их ослаблению, раздражению, атрофии и расхождению в наиболее слабом месте, т. е. в области пупка*.
*Ослабление эластических свойств соединительной ткани возникает в результате нарушений обмена. Общее ожиренеие — момент предрасполагающий так же, как физические напряжения, беременность. — Ред.
Рис. 141. Ворота пупочной грыжи. Грыжевая опухоль выходит в наиболее слабом месте, в котором непроходимая вена прикрепляется свободно к краю кольца.
Грыжа пупочного кольца образуется в том месте верхней его части, в котором облитерированная пупочная вена прикрепляется к краю кольца. Кроме того, увеличенное давление во время беременности, резкое физическое напряжение, абсцессы этой области, фибромы, кисты, опухоли живота, новообразования яичников также ослабляют мышцы передней стенки живота.
Ущемленная грыжевая опухоль может иметь различные размеры: от очень маленьких, невидимых через толстый слой жира до очень больших хорошо видимых опухолей. Больные с ущемленной пупочной грыжей, как правило, обращаются к врачу поздно. У них в большинстве случаев имеются более или менее выраженные симптомы непроходимости, которые исчезают под влиянием клизмы или слабительного. Такие симптомы могут повторяться несколько раз. Больные надеются, что им удастся вылечить себя при помощи домашних средств. Только перитонит, возникший в результате некроза кишечника, вынуждает их обратиться к хирургу. Большой грыжевой мешок может быть разделен на части соединительной тканью или спайками. При ущемлении грыжи это может привести к диагностической ошибке, особенно в том случае, когда ущемляется только одна часть выпячивания. При невнимательном исследовании больных можно обнаружить свободный канал и увеличение грыжи при кашле. Чтобы избежать такой ошибки, следует очень внимательно исследовать всю грыжу, обращая внимание на возможное присутствие в ней ячеек. Содержимое мешка большой ущемленной грыжи состоит чаще всего из толстого слоя отекшего сальника и толстого кишечника с брыжейкой- тонкий кишечник ущемляется реже. Ущемление пупочной грыжи не характеризуется столь бурным течением, как ущемление других грыж. Оно имеет характер неполной обтурационной механической непроходимости или реже странгуляционной непроходимости толстого кишечника. При ущемлении одного сальника симптомы со стороны пищеварительного тракта напоминают таковые при паралитической непроходимости.
Наиболее частые ошибки при исследовании больных с ущемленной пупочной грыжей возникают из-за того, что в очень толстом слое жира можно просмотреть ущемление небольшого мешка. Кроме того, недооценивается тяжесть процесса в связи с неясной клинической картиной. При этом забывают, что иногда за небольшими симптомами обтурационной или воспалительной непроходимости может скрываться странгуляция.
Ущемление пупочной грыжи диагностируется на основании болей живота, рвоты, задержки газов и стула. У людей с большой пупочной грыжей диагноз не является трудным. При маленьких грыжах обнаружение небольшой опухоли при тщательной пальпации области пупка глубоко под жировой клетчаткой должно вместе с описанным выше симптомокомплексом облегчить постановку правильного диагноза.
Грыжа послеоперационного рубца.
Размеры и локализация того рода грыж бывают различными. Чаще ущемляется тонкий кишечник. При больших грыжах в послеоперационных рубцах диагностические затруднения бывают такими же, как и при пупочных.
Рис. 142. Иногда грыжевой мешок, прикрытый толстым слоем жировой клетчатки, бывает не замечен врачом.
Грыжи белой линии.
Ущемления встречаются исключительно редко. В небольшом, как правило, расхождении белой линии живота ущемляются чаще всего сальник или тонкий кишечник. Характерный для этого рода грыж предбрюшинный жировик обычно соприкасается с мешком. Сам жировик без мешка может также вызывать сильные боли в надчревной области. Постановка диагноза у худых людей не вызывает трудностей- пропальпировать маленькую опухоль в надчревной области у толстых людей довольно трудно (рис. 142). Обнаружить такую опухоль легче при натуживании больным мышц брюшной стенки. При этом грыжевая опухоль становится более выраженной. Изредка при ущемлении грыжи белой линии боли бывают настолько сильными, что имитируют перфорацию язвы желудка или другие острые заболевания органов брюшной полости.
Помня об этом, надо у каждого больного с острыми симптомами со стороны брюшной полости исследовать область белой линии.
