Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - острые заболевания органов брюшной полости

РАЗДЕЛ VII
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется настолько характерным комплексом клинических симптомов, что диагностические затруднения при ней возникают очень редко.

Рис. 61. Наблюдаемое часто при перфорации желудка перемещение содержимого желудка, а затем и воспалительного экссудата из эпигастральной области в правую подвздошную область (Bailey).
Перфорация язвы с последующим прохождением содержимого желудка в свободную брюшную полость возникает почти всегда на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы, локализованные на задней стенке, обычно пенетрируют в соседние органы, прежде всего в поджелудочную железу, и редко требуют немедленного хирургического вмешательства. Наиболее часто встречающаяся локализация перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки показана в табл. 9. Дифференциальный диагноз между перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень сложен. Вопрос обычно решается во время операции. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин. В большинстве случаев анамнез бывает характерным для язвенной болезни. Нельзя забывать, что у некоторых больных перфорация может быть первым симптомом язвенной болезни. Клиническая картина меняется в зависимости от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины, начиная от периода появления внезапных резких симптомов, периода временного кажущегося улучшения состояния больных и кончая периодом прогрессирующего перитонита.
Период внезапных резких болей. Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки, выливаясь после перфорации, попадает на брюшину, вызывая в ней очень сильную реакцию в форме воспалительного процесса. Этот процесс, в течение первых часов (около шести) в связи с бактерицидным действием желудочного сока имеет характер небактериального химического воспаления. Состояние больного в этот период обычно бывает очень тяжелым, иногда наблюдается шок.

Период временного кажущегося улучшения. После исчезновения начальных симптомов шока общее состояние больного и его самочувствие улучшаются, что иногда является причиной диагностических ошибок. Хирург в этом случае может пропустить наиболее подходящий для проведения операции момент.

Рис. 62. Характерная иррадиация болей в область плечей. Она возникает при раздражении средней части диафрагмы.

Период прогрессирующего перитонита. С момента, когда бактерицидное действие желудочного сока прекращается, начинает развиваться бактериальный перитонит, вызываемый чаще всего В. coli и стрептококками. Наблюдаемый в первый период зелено-желтый, в большинстве случаев не содержащий бактерий экссудат заменяется типическим фиброзно-гнойным, инфицированным воспалительным экссудатом, характерным для разлитого перитонита. Этот экссудат перемещается по определенным путям (рис. 61), направляясь к подчревной или поддиафрагмальной области. Клинические симптомы соответствуют типической картине разлитого перитонита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ

В 90% случаев заболевание начинается внезапно резкой болью в животе, появляющейся на фоне полного благополучия. Больные сравнивают эту боль с «ударом ножа», «резким ожогом кишок кипятком», «резким вытягиванием кишок» и т. п.
Боль с самого начала является очень сильной, постоянной, имеет характер соматической боли.
Локализованная в начальный период в надчревной области выше пупка, она в течение небольшого времени охватывает всю брюшную полость вдоль характерных пространств перемещения экссудата.
В 15—20% случаев больные жалуются на боли в плечах или надключичных областях- в правой — при перфорации расположенной до привратника, в привратнике и двенадцатиперстной кишке (рис. 62), в левой — при язве свода и тела желудка. При перфорации двенадцатиперстной кишки боли бывают более сильными и локализуются чаще всего в области правого подреберья.
Больные лежат спокойно на спине или на боку, со слегка согнутыми коленями, избегают малейшего движения, которое может усилить их страдание. На вопрос о локализации болей большинство из них указывает на надчревную область, иногда очень точно определяя место возникновения болей. В начальный период заболевания рвота — непостоянный симптом. Позже, по мере прогрессирования перитонита, она бывает более обильной и частой. В начальный период, как уже упоминалось, сильные боли сопровождаются резким ухудшением состояния больных, которые иногда в момент перфорации теряют сознание. Пульс становится быстрым, плохого наполнения и напряжения, давление падает, больные покрываются холодным потом, конечности бывают холодными, дыхание ускоренным, грудным, с полной неподвижностью мышц живота. При физикальном исследовании обнаруживается ряд характерных симптомов.
Температура. В начальный период температура обычно бывает нормальной и даже пониженной. Она повышается позже, при прогрессировании перитонита.
Пульс. В первые часы шока пульс бывает ускоренным, плохого наполнения. Однако он быстро возвращается к норме и иногда становится даже замедленным (50—70 ударов в минуту). В период прогрессирующего перитонита ускоряется пульс снова.

Рис. 63. Исчезновение печеночной тупости (Z. Соре).
Напряжение стенки живота. Напряжение стенки брюшной полости вместе с болью является наиболее характерным симптомом перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это напряжение очень характерно- оно бывает выражено сильнее, чем при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Мышцы передней стенки, особенно прямые мышцы живота, очень сильно напряжены («доскообразны»), в связи с чем у людей с тонкой жировой клетчаткой становится видимым острый боковой край апоневроза прямых мышц и даже углубления, соответствующие связкам. Мышечное напряжение настолько выражено, что при исследовании даже слабое надавливание брюшной стенки вызывает очень сильные боли. Мышечное напряжение через некоторое время после перфорации распространяется на всю переднюю стенку живота, а иногда и на люмбальную область. Это напряжение исчезает только при глубоком наркозе, в третьей фазе третьего периода. При перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки перитонеальные симптомы и болезненность при пальпации выражены по всей стенке живота.
Свободная жидкость. В связи со значительным мышечным напряжением и нежеланием больного сменить позу очень трудно обнаружить при перкуссии свободную жидкость.
В первые часы после перфорации свободная жидкость в малом тазе может вообще не обнаруживаться. Если жидкость имеется в достаточном количестве или больной поступил в поздний период заболевания, то при ректальном или вагинальном исследовании обнаруживается характерная болезненность при пальпации брюшины через дугласово пространство. При этом не пальпируется ни ригидность, ни инфильтраты.
Печеночное притупление. Исчезновение печеночного притупления у больных, у которых нет вздутия кишечника, вызывается присутствием свободного газа в брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве. Появление этого симптома является очень характерным и чаще всего говорит о перфорации желудка. Для выявления этого очень ценного для диагностики симптома больного нужно перкутировать в положении на боку, по средней подмышечной линии. Исследование больного, лежащего на спине, иногда может вообще не дать положительных результатов или привести к диагностическим ошибкам. Появление этого симптома является чаще всего свидетельством перфорации, отсутствие его не исключает возможности перфорации.
Если в случае существования перфорации не отмечается исчезновения печеночного притупления, то можно думать об:

1. отсутствии воздуха в перфорированном органе,
2. спайках в поддиафрагмальном пространстве,
3. локализации перфорации ниже уровня жидкости, содержащейся в желудке (например, при очень редкой перфорации язвы, расположенной на большой кривизне),
4. малом перфорационном отверстии.

Исчезновение печеночного притупления, наблюдаемое при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, можно обнаружить также при:

1. вздутии толстого кишечника, например при обтурационной непроходимости в случае новообразования левой половины ободочной кишки;
2. при вздутии кишечника в случае перитонита;
3. при положении ободочной кишки перед печенью (так называемое interpositio colonis),
4. при перфорации червеобразного отростка (редко) и тонкого кишечника (например, брюшной тиф).

Количество воздуха в брюшной полости зависит от:

1. величины перфорационного отверстия;
2. локализации перфорации (при язвах двенадцатиперстной кишки и области свода желудка исчезновение притупления встречается реже);
3. возможности склеивания отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишки сальником, соседними органами и спайками.

Рентгенологическое исследование. В 70—90% случаев перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки при помощи рентгенологического исследования можно обнаружить присутствие газа в свободной брюшной полости. Как уже упоминалось, нахождение свободного газа у больного с острыми перитонеальными симптомами свидетельствует чаще всего о перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Форма и величина пузыря зависят от количества воздуха, строения грудной полости, формы диафрагмы и печени и от локализации перфорации. На рентгеновском снимке можно отметить уже 5—10 мл свободного воздуха. Воздушный пузырь может локализоваться под печенью, диафрагмой, перед печенью (чаще всего) и сбоку от печени.
Просвечивание или снимок производят в стоячем положении (воздух виден под печенью и под диафрагмой) и в лежачем на спине (воздух под печенью) или на левом боку (воздух около печени). Рентгеновы лучи направляют всегда горизонтально.
Свободный воздух на снимке представляется в виде меньших или больших просветлений, в форме полумесяца (в стоячей позиции) или продолговатых полос (в лежачей позиции на спине и левом боку). Просветления очень хорошо видны по правой стороне. Некоторые затруднения при диагностике имеются в случае появления свободного воздуха по левой стороне, так как воздушный пузырь в желудке может имитировать свободный газ под диафрагмой. Это легко выяснить, если помнить, что свободный воздух в левом поддиафрагмальном пространстве при положении больного стоя находится выше воздушного пузыря в желудке, отграничивая его стенку. В этих случаях виден также ограниченный с обеих сторон контур диафрагмы       толщиной 0,4—0,5 см.
Если к исследованию больного в положении стоя имеются противопоказания, надо исследовать в лежачем положении на спине или на боку. Последняя позиция является лучшей, так как позволяет обнаружить даже небольшие объемы воздуха, часто невидимого, если больной стоит. Если первое исследование не дало положительного результата, необходимо повторить его, оставляя больного в лежачем положении на левом боку в течение 1—2 часов. Несмотря на присутствие свободного газа в брюшной полости, его можно не обнаружить в тех случаях, когда:

1. перфорация является небольшой,
2. рентгеновское исследование проводится в слишком короткий срок после перфорации,
3. желудок не содержит газа, на что указывает отсутствие характерного воздушного пузыря в желудке под левой диафрагмой.

Диагноз бывает нетрудным в типичных случаях. Он основывается прежде всего на:

1. внезапном появлении очень острой боли,
2. доскообразном напряжении стенки живота,
3. исчезновении печеночного притупления,
4. типичном язвенном анамнезе.

Нужно, однако, помнить, что клиническая картина перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки изменяется в зависимости от периода заболевания.

1. В период появления внезапных острых симптомов имеются:
2. сильная внезапная боль живота, точно локализуемая больным,
3. плохое общее состояние больного (нередко шок),
4. нормальная или пониженная температура,
5. поверхностное дыхание,
6. рвота или рвотные рефлексы,
7. боли в области плеч или под ключицами.
8. В период временного кажущегося улучшения:
9. рвота исчезает,
10. боли живота ослабевают,
11. вид больного и его общее состояние улучшаются,
12. температура нормальная,
13. пульс иногда нормальный или даже замедленный,
14. дыхание поверхностное, грудное, с использованием вспомогательных мышц (движение крыльев носа),
15. доскообразное напряжение стенки живота, болезненность при пальпации, резко выраженный перитонеальный симптом,
16. ректальное и вагинальное исследование дугласова пространства является болезненным,
17. исчезновение печеночного притупления (исследовать в положении на боку),
18. присутствие свободной жидкости в брюшной полости,
19. характерное положение больного, избегающего каких-либо движений.
20. В период прогрессирующего перитонита:
21. учащение рвоты,
22. характерный вид больного («перитонеальное лицо»),
23. вздутие живота, болезненность, иногда ослабление мышечного напряжения,
24. пульс быстрый, плохого наполнения,
25. повышение температуры,
26. ускоренное и более поверхностное дыхание,
27. высокий лейкоцитоз.